Ketamina a dose sub-dissociativa nebulizzata per il trattamento del dolore

PROGETTAZIONE DI STUDIO

Soggetti: Pazienti di età pari o superiore a 18 anni che si presentano al pronto soccorso con condizioni dolorose acute e croniche come dolore addominale, al fianco, alla schiena o muscoloscheletrico traumatico e non traumatico, nonché esacerbazione del dolore addominale cronico, muscoloscheletrico e neuropatico con un punteggio di 5 o più su una scala di valutazione numerica standard di 11 punti (da 0 a 10) e che richiedono analgesia con dose sub-dissociativa di ketamina, come stabilito dal medico curante. Lo screening e l'arruolamento dei pazienti saranno eseguiti da ricercatori dello studio e assistenti di ricerca. Tutti i pazienti saranno arruolati in vari momenti della giornata in cui gli investigatori dello studio saranno disponibili per l'arruolamento dei pazienti e un farmacista ED sarà disponibile per la preparazione dei farmaci

Criteri di ammissibilità: Pazienti di età pari o superiore a 18 anni che si presentano al pronto soccorso con condizioni dolorose acute e croniche come dolore addominale, al fianco, alla schiena o muscoloscheletrico traumatico e non traumatico, nonché esacerbazione del dolore addominale cronico, muscoloscheletrico e neuropatico con a punteggio di 5 o più su una scala di valutazione numerica standard di 11 punti (da 0 a 10).

Criteri di esclusione: stato mentale alterato, allergia alla ketamina, pazienti in gravidanza, peso superiore a 150 kg, segni vitali instabili (pressione arteriosa sistolica <90 o>180 mm Hg, frequenza cardiaca <50 o >150 battiti/min e frequenza respiratoria < 10 o >30 respiri/min), incapacità di fornire il consenso e anamnesi pregressa di abuso di alcol o droghe o schizofrenia.

Disegno: Questo è uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco che confronta l'efficacia analgesica e la sicurezza dell'SDK nebulizzato somministrato a tre diverse dosi a pazienti che si presentano al pronto soccorso del Maimonides Medical Center con condizioni dolorose acute e croniche. Dopo aver soddisfatto i criteri di ammissibilità, i pazienti saranno randomizzati in uno dei tre bracci dello studio in base al dosaggio dell'SDK: 0,75 mg/kg, 1 mg/kg e 1,5 mg/kg.

Procedure di raccolta dati: ogni paziente verrà contattato da un ricercatore dello studio per l'acquisizione del consenso informato scritto e dell'autorizzazione dell'Health Insurance Portability and Accountability Act dopo essere stato valutato dal medico di emergenza curante e determinato a soddisfare i criteri di ammissibilità allo studio. Quando l'inglese non sarà la lingua principale del partecipante, verrà utilizzato un interprete personale o un interprete telefonico autorizzato. Il punteggio del dolore basale sarà determinato con una scala di valutazione numerica a 11 punti (da 0 a 10), descritta al paziente come "nessun dolore" pari a 0 e "il peggior dolore immaginabile" pari a 10. Un ricercatore dello studio registrerà il peso corporeo del paziente e i segni vitali di base. Il farmacista del PS di turno preparerà un nebulizzatore attivato dal respiro con dosi di 0,75 mg/kg, 1 mg/kg e 1,5 mg/kg in base all'elenco di randomizzazione predeterminato, che verrà creato in SPSS (versione 24; IBM Corp , Armonk, NY) con randomizzazione a blocchi ogni 10 partecipanti. Il farmaco verrà consegnato all'infermiere curante in cieco e sarà somministrato tramite nebulizzazione avviata dal respiro con un tempo minimo di 5 minuti e un tempo massimo di 15 minuti fino a tre dosi.

Gli investigatori dello studio registreranno i punteggi del dolore, i segni vitali e gli effetti avversi a 15, 30, 60, 90 e 120 minuti. Se i pazienti hanno riportato un punteggio della scala di valutazione numerica del dolore pari o superiore a 5 e hanno richiesto un ulteriore sollievo dal dolore, al paziente verrà somministrata una seconda (equivalente alla prima dose) di SDK tramite BAN in modo cieco. In situazioni in cui l'SDK nebulizzato non riuscirà a ottenere un sollievo dal dolore accettabile (dal paziente) o il paziente rifiuterà di continuare il trattamento con SDK nebulizzato, verrà somministrata morfina a 0,1 mg/kg come analgesico di emergenza.

Tutti i dati verranno registrati su schede di raccolta dati, inclusi sesso, dati demografici, anamnesi e segni vitali dei pazienti e inseriti in SPSS (versione 24.0; IBM Corp) dal responsabile della ricerca. Lo sviluppo dell'elenco di randomizzazione, la conferma dell'acquisizione del consenso scritto per tutti i partecipanti e le analisi statistiche saranno condotte dal responsabile della ricerca e dallo statistico, che lavoreranno indipendentemente da qualsiasi raccolta di dati.

I pazienti saranno attentamente monitorati per qualsiasi cambiamento nei segni vitali e per gli effetti avversi durante l'intero periodo di studio (fino a 2 ore) dai ricercatori dello studio. Gli effetti avversi comuni associati alla dose sub-dissociativa di ketamina sono sensazione di irrealtà, vertigini, nausea, vomito e sedazione.

Analisi dei dati: le analisi dei dati includeranno distribuzioni di frequenza, test t accoppiato per valutare una differenza nei punteggi del dolore all'interno di ciascun gruppo e test t a campione indipendente per valutare le differenze nei punteggi del dolore tra i 3 gruppi ai vari intervalli.

Verrà utilizzata la regressione lineare a modello misto per confrontare i cambiamenti nella scala di valutazione numerica del dolore attraverso i punti temporali. Ciò compenserà i partecipanti persi al follow-up e consentirà l'analisi di tutti i dati dei pazienti in base al principio dell'intenzione di trattare.

Per i risultati categorici (ad esempio, risoluzione completa del dolore), verrà utilizzato un test esatto X2 o Fisher per confrontare i risultati a 30 minuti. Le differenze percentuali e gli intervalli di confidenza al 95% tra i gruppi di trattamento saranno calcolati per tutti i punti temporali con P <.05 per denotare la significatività statistica. Sulla base della convalida di una scala di valutazione del dolore acuto somministrata verbalmente nel PS e del confronto delle scale del dolore verbale e visivo, utilizzeremo un risultato primario costituito da una differenza minima clinicamente significativa di 1,3 tra tre gruppi al dolore di 30 minuti valutazione.28,29

Dimensione del campione: supponendo una SD di 3,0, un'analisi della potenza ha determinato che un'ANOVA a misure ripetute con una dimensione del campione di 34 pazienti per gruppo (102 in totale) fornirà almeno l'80% di potenza per rilevare una differenza di almeno 1,3 a 30 minuti (così come in qualsiasi altro intervallo post-basale), con un alpha=.05. Per tenere conto di eventuali dati mancanti, la dimensione totale del campione sarà di 120 pazienti (40 per gruppo). Al raggiungimento di un totale di 60 pazienti (20) pazienti per gruppo, si verificherà un'analisi dei dati ad interim pre-pianificata.

Risultati attesi: l'esito primario includerà una riduzione comparativa dei punteggi del dolore sulla scala numerica del dolore (NRS) tra i destinatari di SDK nebulizzato a tre diverse dosi a 30 minuti dopo la somministrazione dell'analgesico. Gli esiti secondari includeranno la necessità di una seconda o terza dose, la necessità di analgesia di salvataggio a 30 o 60 minuti e gli eventi avversi in ciascun gruppo. Per quanto riguarda gli effetti avversi unici dell'SDK, utilizzeremo la scala di valutazione degli effetti collaterali per gli anestetici dissociativi (SERSDA) e la scala di sedazione dell'agitazione di Richmond (RASS) (ref) La scala SERSDA include affaticamento, vertigini, nausea, mal di testa, sensazione di irrealtà, cambiamenti nella udito, cambiamento dell'umore, disagio generale e allucinazioni con gravità di ciascuna classificata dai pazienti su una scala a cinque punti, con "0" che rappresenta l'assenza di effetti avversi e "4" che rappresenta un effetto collaterale gravemente fastidioso. RASS valuta la gravità dell'agitazione e/o della sedazione secondo la scala a nove punti con punteggi che vanno da "-4" (profondamente sedato) a "0" (vigile e calmo) a "+4" (combattivo).