Dosis subdisociativa nebulizada de ketamina para el tratamiento del dolor

DISEÑO DEL ESTUDIO

Sujetos: Pacientes de 18 años de edad y mayores que acuden al servicio de urgencias con afecciones dolorosas agudas y crónicas, como dolor abdominal, de flanco, de espalda o musculoesquelético traumático y no traumático, así como exacerbación del dolor abdominal, musculoesquelético y neuropático crónico con una puntuación de 5 o más en una escala de calificación numérica estándar de 11 puntos (0 a 10) y que requieren analgesia con ketamina en dosis subdisociativas, según lo determine el médico tratante. Los investigadores del estudio y los asistentes de investigación realizarán la evaluación y la inscripción de los pacientes. Todos los pacientes se inscribirán en varios momentos del día cuando los investigadores del estudio estarán disponibles para la inscripción de pacientes y un farmacéutico del servicio de urgencias estará disponible para la preparación de medicamentos.

Criterios de elegibilidad: Pacientes de 18 años de edad y mayores que acuden al servicio de urgencias con afecciones dolorosas agudas y crónicas, como dolor abdominal, de flanco, de espalda o musculoesquelético traumático y no traumático, así como exacerbación del dolor abdominal, musculoesquelético y neuropático crónico con una puntuación de 5 o más en una escala de calificación numérica estándar de 11 puntos (0 a 10).

Criterios de exclusión: Alteración del estado mental, alergia a la ketamina, pacientes embarazadas, peso superior a 150 kg, signos vitales inestables (presión arterial sistólica <90 o >180 mm Hg, frecuencia del pulso <50 o >150 latidos/min y frecuencia respiratoria < 10 o >30 respiraciones/min), incapacidad para dar consentimiento e historial médico previo de abuso de alcohol o drogas, o esquizofrenia.

Diseño: Este es un ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego que compara la eficacia analgésica y la seguridad de SDK nebulizado administrado en tres dosis diferentes a pacientes que acuden al servicio de urgencias del Centro Médico Maimonides con afecciones dolorosas agudas y crónicas. Una vez que cumplan con los criterios de elegibilidad, los pacientes serán aleatorizados en uno de los tres brazos del estudio según la dosificación del SDK: 0,75 mg/kg, 1 mg/kg y 1,5 mg/kg.

Procedimientos de recopilación de datos: un investigador del estudio se acercará a cada paciente para obtener el consentimiento informado por escrito y la autorización de la Ley de portabilidad y responsabilidad del seguro médico después de haber sido evaluado por el médico de urgencias tratante y determinado que cumple con los criterios de elegibilidad del estudio. Cuando el inglés no sea el idioma principal del participante, se utilizará un intérprete del personal o un intérprete telefónico con licencia. La puntuación inicial del dolor se determinará con una escala de calificación numérica de 11 puntos (0 a 10), descrita para el paciente como "sin dolor" siendo 0 y "el peor dolor imaginable" siendo 10. Un investigador del estudio registrará el peso corporal del paciente y los signos vitales iniciales. El farmacéutico del servicio de urgencias preparará un nebulizador activado por la respiración con dosis de 0,75 mg/kg, 1 mg/kg y 1,5 mg/kg de acuerdo con la lista de aleatorización predeterminada, que se creará en SPSS (versión 24; IBM Corp. , Armonk, NY) con aleatorización por bloques cada 10 participantes. El medicamento se entregará a la enfermera tratante de forma ciega y se administrará mediante nebulización iniciada en la respiración con un tiempo mínimo de 5 min y un tiempo máximo de 15 min hasta tres dosis.

Los investigadores del estudio registrarán las puntuaciones de dolor, los signos vitales y los efectos adversos a los 15, 30, 60, 90 y 120 minutos. Si los pacientes informaron una puntuación en la escala de calificación numérica del dolor de 5 o más y solicitaron un alivio adicional del dolor, se administrará al paciente una segunda (equivalente a la primera dosis) de SDK a través de BAN de manera ciega. En situaciones en las que el SDK nebulizado no logre un alivio del dolor aceptable (por el paciente) o el paciente se niegue a continuar el tratamiento con SDK nebulizado, se administrará morfina a 0,1 mg/kg como analgésico de rescate.

Todos los datos se registrarán en hojas de recopilación de datos, incluidos el sexo, la demografía, el historial médico y los signos vitales de los pacientes, y se ingresarán en SPSS (versión 24.0; IBM Corp) por el director de investigación. La elaboración de la lista de aleatorización, la confirmación de la adquisición del consentimiento por escrito para todos los participantes y los análisis estadísticos serán realizados por el gerente de investigación y el estadístico, quienes trabajarán independientemente de cualquier recopilación de datos.

Los pacientes serán monitoreados de cerca por cualquier cambio en signos vitales y efectos adversos durante todo el período del estudio (hasta 2 h) por los investigadores del estudio. Los efectos adversos comunes asociados con la dosis subdisociativa de ketamina son sensación de irrealidad, mareos, náuseas, vómitos y sedación.

Análisis de datos: los análisis de datos incluirán distribuciones de frecuencia, prueba t pareada para evaluar una diferencia en las puntuaciones de dolor dentro de cada grupo y prueba t de muestra independiente para evaluar las diferencias en las puntuaciones de dolor entre los 3 grupos en los distintos intervalos.

Se utilizará una regresión lineal de modelo mixto para comparar los cambios en la escala de calificación numérica del dolor a lo largo de los puntos de tiempo. Esto compensará a los participantes perdidos durante el seguimiento y permitirá que los datos de todos los pacientes se analicen según el principio de intención de tratar.

Para los resultados categóricos (p. ej., resolución completa del dolor), se utilizará una prueba X2 o exacta de Fisher para comparar los resultados a los 30 minutos. Las diferencias porcentuales y los intervalos de confianza del 95 % entre los grupos de tratamiento se calcularán para todos los puntos temporales con P < 0,05 para indicar la significación estadística. Sobre la base de la validación de una escala de calificación del dolor agudo en el servicio de urgencias administrada verbalmente y la comparación de escalas de dolor verbal y visual, utilizaremos un resultado primario que consistirá en una diferencia mínima clínicamente significativa de 1,3 entre tres grupos en el dolor a los 30 minutos. evaluación.28,29

Tamaño de la muestra: suponiendo una SD de 3,0, un análisis de poder determinó que un ANOVA de medidas repetidas con un tamaño de muestra de 34 pacientes por grupo (102 en total) proporcionará al menos un 80 % de poder para detectar una diferencia de al menos 1,3 a los 30 minutos (así como en cualquier otro intervalo post-basal), con alfa=.05. Para tener en cuenta la posible falta de datos, el tamaño total de la muestra será de 120 pacientes (40 por grupo). Se realizará un análisis de datos intermedio planificado previamente al llegar a un total de 60 pacientes (20) pacientes por grupo.

Resultados esperados: el resultado principal incluirá una reducción comparativa de las puntuaciones de dolor en la escala de calificación numérica del dolor (NRS) entre los receptores de SDK nebulizado en tres dosis diferentes a los 30 minutos después de la administración analgésica. Los resultados secundarios incluirán la necesidad de una segunda o tercera dosis, la necesidad de analgesia de rescate a los 30 o 60 minutos y eventos adversos en cada grupo. Con respecto a los efectos adversos únicos de SDK, utilizaremos la Escala de calificación de efectos secundarios para anestésicos disociativos (SERSDA) y la Escala de sedación por agitación de Richmond (RASS) (ref.) La escala SERSDA incluye fatiga, mareos, náuseas, dolor de cabeza, sensación de irrealidad, cambios en audición, cambios de humor, malestar general y alucinaciones con la gravedad de cada uno clasificado por los pacientes en una escala de cinco puntos, donde "0" representa la ausencia de efectos adversos y "4" representa un efecto secundario gravemente molesto. RASS evalúa la severidad de la agitación y/o sedación de acuerdo con la escala de nueve puntos con puntajes que van desde "-4" (profundamente sedado) a "0" (alerta y calma) a "+4" (combativo).