Cetamina em Dose Subdissociativa Nebulizada para o Tratamento da Dor

DESIGN DE ESTUDO

Sujeitos: Pacientes com 18 anos de idade ou mais que se apresentam ao pronto-socorro com condições dolorosas agudas e crônicas, como dor traumática e não traumática abdominal, nos flancos, nas costas ou dor musculoesquelética, bem como exacerbação de dor crônica abdominal, musculoesquelética e neuropática com uma pontuação de 5 ou mais em uma escala numérica padrão de 11 pontos (0 a 10) e requer analgesia de cetamina em dose subdissociativa, conforme determinado pelo médico assistente. A triagem e inscrição dos pacientes serão realizadas pelos investigadores do estudo e assistentes de pesquisa. Todos os pacientes serão inscritos em vários horários do dia, quando os investigadores do estudo estarão disponíveis para inscrição de pacientes e um farmacêutico de emergência estará disponível para preparação de medicamentos

Critérios de elegibilidade: Pacientes com 18 anos de idade ou mais que se apresentam ao pronto-socorro com condições dolorosas agudas e crônicas, como dor traumática e não traumática abdominal, nos flancos, nas costas ou dor musculoesquelética, bem como exacerbação de dor crônica abdominal, musculoesquelética e neuropática com um pontuação de 5 ou mais em uma escala numérica padrão de 11 pontos (0 a 10).

Critérios de exclusão: estado mental alterado, alergia à cetamina, gestantes, peso superior a 150 kg, sinais vitais instáveis ​​(pressão arterial sistólica <90 ou >180 mm Hg, frequência cardíaca <50 ou >150 batimentos/min e frequência respiratória < 10 ou >30 respirações/min), incapacidade de fornecer consentimento e histórico médico anterior de abuso de álcool ou drogas ou esquizofrenia.

Projeto: Este é um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego comparando a eficácia analgésica e a segurança do SDK nebulizado administrado em três doses diferentes a pacientes que se apresentam no pronto-socorro do Maimonides Medical Center com condições dolorosas agudas e crônicas. Ao atender aos critérios de elegibilidade, os pacientes serão randomizados em um dos três braços do estudo com base na dosagem do SDK: 0,75 mg/kg, 1 mg/kg e 1,5 mg/kg.

Procedimentos de coleta de dados: Cada paciente será abordado por um investigador do estudo para obter o consentimento informado por escrito e a autorização do Health Insurance Portability and Accountability Act após ser avaliado pelo médico de emergência responsável pelo tratamento e determinado a atender aos critérios de elegibilidade do estudo. Quando o inglês não for o idioma principal do participante, será usado um intérprete da equipe ou um intérprete licenciado por telefone. O escore basal de dor será determinado com uma escala numérica de 11 pontos (0 a 10), descrita para o paciente como "sem dor" sendo 0 e "a pior dor imaginável" sendo 10. Um investigador do estudo registrará o peso corporal do paciente e os sinais vitais basais. O farmacêutico do pronto-socorro preparará um nebulizador acionado pela respiração com doses de 0,75 mg/kg, 1 mg/kg e 1,5 mg/kg de acordo com a lista de randomização predeterminada, que será criada no SPSS (versão 24; IBM Corp , Armonk, NY) com randomização de blocos a cada 10 participantes. A medicação será entregue à enfermeira assistente de forma cega e será administrada por nebulização iniciada pela respiração com tempo mínimo de 5 min e tempo máximo de 15 min até três doses.

Os investigadores do estudo registrarão pontuações de dor, sinais vitais e efeitos adversos em 15, 30, 60, 90 e 120 minutos. Se os pacientes relataram uma pontuação na escala de avaliação numérica da dor de 5 ou mais e solicitaram alívio adicional da dor, uma segunda (equivalente à primeira dose) de SDK via BAN será administrada ao paciente de forma cega. Em situações em que o SDK nebulizado não conseguirá obter alívio aceitável da dor (pelo paciente) ou o paciente se recusará a continuar o tratamento com SDK nebulizado, a morfina a 0,1 mg/kg será administrada como analgésico de resgate.

Todos os dados serão registrados em planilhas de coleta de dados, incluindo sexo dos pacientes, dados demográficos, histórico médico e sinais vitais e inseridos no SPSS (versão 24.0; IBM Corp) pelo gerente de pesquisa. O desenvolvimento da lista de randomização, a confirmação da obtenção do consentimento por escrito para todos os participantes e as análises estatísticas serão conduzidas pelo gerente de pesquisa e estatístico, que trabalhariam independentemente de qualquer coleta de dados.

Os pacientes serão monitorados de perto para qualquer alteração nos sinais vitais e para efeitos adversos durante todo o período do estudo (até 2 h) pelos investigadores do estudo. Os efeitos adversos comuns associados à dose subdissociativa de cetamina são sensação de irrealidade, tontura, náusea, vômito e sedação.

Análise de dados: As análises de dados incluirão distribuições de frequência, teste t pareado para avaliar uma diferença nas pontuações de dor dentro de cada grupo e teste t de amostra independente para avaliar diferenças nas pontuações de dor entre os 3 grupos nos vários intervalos.

A regressão linear de modelo misto será usada para comparar as mudanças na escala de classificação numérica da dor ao longo dos pontos de tempo. Isso compensará os participantes perdidos no acompanhamento e permitirá que todos os dados dos pacientes sejam analisados ​​com base no princípio da intenção de tratar.

Para resultados categóricos (por exemplo, resolução completa da dor), um teste X2 ou exato de Fisher será usado para comparar os resultados em 30 minutos. Diferenças percentuais e intervalos de confiança de 95% entre os grupos de tratamento serão calculados para todos os pontos de tempo com P<0,05 para denotar significância estatística. Com base na validação de uma escala de classificação de dor aguda administrada verbalmente no pronto-socorro e na comparação das escalas de dor verbal e visual, usaremos um resultado primário que consiste em uma diferença clinicamente significativa mínima de 1,3 entre três grupos na dor de 30 minutos avaliação.28,29

Tamanho da amostra: assumindo um SD de 3,0, uma análise de poder determinou que uma ANOVA de medidas repetidas com um tamanho de amostra de 34 pacientes por grupo (102 no total) fornecerá pelo menos 80% de poder para detectar uma diferença de pelo menos 1,3 em 30 minutos (bem como em qualquer outro intervalo pós-linha de base), com alfa=0,05. Para contabilizar possíveis dados ausentes, o tamanho total da amostra será de 120 pacientes (40 por grupo). Uma análise de dados intermediária pré-planejada ocorrerá ao atingir um total de 60 pacientes (20) pacientes por grupo.

Resultados esperados: O resultado primário incluirá uma redução comparativa dos escores de dor na escala numérica de dor (NRS) entre os receptores de SDK nebulizado em três doses diferentes em 30 minutos após a administração de analgésicos. Os desfechos secundários incluirão a necessidade de uma segunda ou terceira dose, a necessidade de analgesia de resgate em 30 ou 60 minutos e eventos adversos em cada grupo. Com relação aos efeitos adversos únicos do SDK, usaremos a Escala de Avaliação de Efeitos Colaterais para Anestésicos Dissociativos (SERSDA) e a Escala de Sedação e Agitação de Richmond (RASS) (ref) A Escala SERSDA inclui fadiga, tontura, náusea, dor de cabeça, sensação de irrealidade, alterações na audição, alteração de humor, desconforto geral e alucinações com gravidade de cada um classificado pelos pacientes em uma escala de cinco pontos, com "0" representando a ausência de quaisquer efeitos adversos e "4" representando um efeito colateral gravemente incômodo. O RASS avalia a gravidade da agitação e/ou sedação de acordo com a escala de nove pontos com pontuações que variam de "-4" (profundamente sedado) a "0" (alerta e calmo) a "+4" (combativo).