Hypnose pour la gestion de l'anxiété et de l'essoufflement lors d'un programme de réadaptation pulmonaire

La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est une affection respiratoire très répandue et débilitante caractérisée par une limitation chronique du débit d'air, une augmentation de la fréquence respiratoire, une dyspnée et d'autres symptômes respiratoires persistants. De plus en plus de preuves associent la dyspnée à un risque plus élevé d'anxiété, de dépression et de suicidalité. Dans la BPCO stable, la prévalence de la dépression clinique varie entre 10 % et 42 %, et la prévalence de l'anxiété entre 10 % et 19 %. Un lien causal définitif entre ces conditions peut être difficile à établir : les symptômes de la dépression, de l'anxiété et de la MPOC se chevauchent fréquemment. Cependant, la gestion de ces comorbidités en tandem avec la BPCO est d'une importance capitale, car des preuves ont montré que l'atténuation des symptômes d'anxiété peut améliorer le pronostic de la BPCO et augmenter les taux d'achèvement de la réadaptation. Les déclarations de consensus de l'American Thoracic Society sur la MPOC ont reconnu que les traitements médicaux et pharmacologiques, lorsqu'ils sont utilisés seuls, sont d'une efficacité limitée pour le soulagement de la dyspnée et de l'anxiété chez les personnes atteintes de MPOC avancée. La prise en charge psychologique et complémentaire de la MPOC a été fortement encouragée et les preuves en sa faveur sont jusqu'à présent prometteuses. En outre, en raison des interactions entre l'anxiété, la dépression et la dyspnée chronique, il a été proposé qu'une évaluation appropriée et une prise en charge complète de la BPCO pourraient constituer une question de droits de l'homme, et que les soins psychologiques associés à un choix d'intervention bien informé devraient être un complément fondamental à traitement standard. L'initiative GOLD pour la MPOC reconnaît les avantages de la thérapie cognitivo-comportementale et des interventions corps-esprit (thérapie basée sur la pleine conscience, yoga, relaxation et autres) pour gérer l'anxiété et la dépression chez les patients atteints de MPOC. Cependant, malgré ses nombreux avantages (effet rapide, mise en œuvre facile et rapide, pratiquement aucun effort requis de la part du patient) l'efficacité de l'hypnose pour la prise en charge complémentaire de l'anxiété dans la BPCO reste peu évaluée.

Dans HYPNOBPCO_1, les chercheurs ont découvert que l'anxiété liée à la MPOC répondait positivement à l'hypnose (vs simulacre). Les enquêteurs ont découvert qu'une séance d'hypnose scénarisée de 15 minutes améliorait les niveaux d'anxiété, la fréquence respiratoire et la saturation artérielle en oxygène. En particulier, l'anxiété telle qu'évaluée par les scores STAI-6 (State-Trait Anxiety Inventory - 6 items), a diminué d'un pourcentage moyen de (Standard Deviation [SD]) -23,8 % [18,4] après la séance d'hypnose (χ2 = 28, Degrés of Freedom=1, P < 0,0001, Bayes Factor = 1212), équivalent à une réduction de 11,2 [9,2] points du score STAI-6. La différence d'amélioration de l'anxiété entre l'hypnose et le simulacre était elle-même significative (χ2=8, DF=1, P < 0,01, BF = 5,5).

HYPNOBPCO_2 cherche à répondre à certaines des questions qui dépassaient le cadre de son prédécesseur. Les chercheurs ont l'intention d'évaluer l'efficacité de l'hypnose comme soin complémentaire lors d'un programme de réadaptation pulmonaire (PRP). Ce protocole de longue durée portera sur la prise en charge complémentaire et l'autogestion de l'anxiété chronique chez les patients atteints de BPCO par l'hypnose. Les investigateurs évalueront si les effets positifs de l'hypnose résistent à une utilisation répétée, persistent lorsque l'hypnose est auto-administrée et estiment leur impact général sur les résultats psychologiques et physiologiques des patients BPCO admis pour un PRP dans le cadre du PRP mené par le Centre Hospitalier de Bligny ( CHB).

**Les caractéristiques de base**

Des informations autres que les paramètres cliniques d'intérêt sont incluses, pour contrôler les facteurs de confusion et s'assurer que les deux bras restent comparables :

Age en années. Sexe : homme/femme IC : indice de comorbidité de Charlson ; IMC : indice de masse corporelle ; VEMS : volume expiratoire maximal en 1s ; CVF : capacité vitale forcée ; VEMS/CVF : score de Tiffeneau ; Indice BODE : score composite BODE pour l'évaluation de la gravité ; score mMRC : questionnaire modifié du Conseil de la recherche ; PaO2 : pression artérielle partielle en oxygène ; PaCO2 : pression artérielle partielle de dioxyde de carbone ; OR : Critères 2006 et 2011 de la Global Initiative for Obstructive Lung Disease (1-4/A-D) ; Oxygénothérapie : Longue durée (LTO) ou ambulatoire. Score HADS : score de l'échelle Hospital Anxiety and Depression. 6MWD : test de distance de marche de 6 minutes ; CAT : test d'évaluation de la MPOC ; MDP : Profil de Dyspnée Multidimensionnelle. Score STAI-6 : Inventaire d'anxiété des traits d'état - version à 6 éléments. Prise de médicaments psychoactifs liés à l'anxiété : dosage/fréquence Utilisation de morphine : dosage/fréquence **Dictionnaire de données** Une description de chaque variable est fournie. Ce dictionnaire fait le pont entre la terminologie anglaise et le lexique français standard utilisé par le CHB tout au long du PRP et de l'hospitalisation standard.

6MWT : 6 minutes Walk Test IMC : Indice de Masse Corporelle BPCO : Bronchopneumopathie Chronique Obstructive (équivalent à BPCO) CAT : COPD Assessment Test CHB : Centre Hospitalier de Bligny BPCO : Maladie Pulmonaire Obstructive Chronique (équivalent à BPCO) VEMS : Volume expiratoire maximal/seconde (équivalent à FEV1) VEMS/CV : Volume expiratoire maximal/seconde/Capacité Vitale (équivalent au score de Tiffeneau) FR : Fréquence Respiratoire (équivalent à Fréquence Respiratoire) CV/CPT : Capacité Vitale/Capacité Pulmonaire Totale ( équivalent à la CVF sur la capacité pulmonaire totale).

GOLD : Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease HAD : Hospital Anxiety and Depression Scale MDP : Multidimensional Dyspnea Profile mMRC : modified Medical Research Council scale PRP : Program de Réhabilitation Pulmonaire (eq. to Pulmonary Rehabilitation Program) SpO2 : Saturation d'Oxygène - saturation pulsée (éq. saturation en oxygène pulsé) STAI-6 : Inventaire d'anxiété par trait d'état - Version à 6 items VO2peak : Prise d'oxygène maximale VSRQ : Questionnaire respiratoire simplifié visuel WRpeak : Taux de travail maximal CCI : Indice de comorbidité de Charlson.

Les résultats seront communiqués en anglais.

**Plan d'assurance qualité** La validation des données et les procédures d'enregistrement seront surveillées et validées par le ou les agents de contrôle qualité sélectionnés par le sponsor. Le ou les experts seront indépendants du procès.

**Vérification des données** Les données seront saisies dans un registre numérique sécurisé, selon un format prédéfini. Les formulaires de données ont été élaborés sous la supervision des prestataires de soins et des pneumologues du CHB, qui ont évalué la faisabilité de la collecte des données. La cohérence entre les champs de données sera vérifiée au début et à la fin de chaque PRP.

**Vérification des données source** Les données numériques proviendront directement des dossiers des patients du CHB et des formulaires papier contenant tous les résultats qui ne sont pas déjà inclus dans le suivi de santé standard pendant le PRP. Les dossiers numériques seront comparés aux dossiers papier avant d'être envoyés pour analyse des données, afin d'en assurer la validité.

**Procédures opératoires standard** Les procédures opératoires ont été convenues lors de l'enregistrement préalable de l'essai. Les prestataires de soins du CHB approcheront les patients PRP et annonceront l'essai. Les patients intéressés par l'essai recevront une notice détaillée expliquant le schéma et l'objectif de l'essai (hypothèse de masquage partiel pour éviter les biais de motivation). Les patients qui décident de participer seront sélectionnés pour les critères d'inclusion. Ceux qui suivent les critères d'inclusion seront invités à signer un consentement éclairé et seront informés qu'ils seront inclus soit dans le bras d'hypnose, soit dans le bras de relaxation dynamique. À ce moment-là, un identifiant numérique aléatoire unique à 3 chiffres sera attribué à chaque patient pour garantir l'anonymat des participants tout au long de l'essai. Il est important de noter que le CHB ne peut effectuer qu'un seul PRP à la fois et que les patients participant audit PRP sont en contact les uns avec les autres lors des activités de groupe (sous des protocoles de sécurité stricts). Par conséquent, il a été jugé impossible de mener simultanément les deux volets de l'étude au cours d'une même instance de PRP. Les principales préoccupations comprenaient les patients partageant des techniques d'auto-hypnose et de relaxation entre eux à travers les bras, et la génération de biais de motivation ou d'attrition par désir de changer de groupe. Puisqu'il est fondamental que l'essai soit mené dans des conditions proches d'un PRP de CHB normal, la séparation des participants ou la prévention des activités de groupe ont été écartées. Par conséquent, tous les patients participant à une instance PRP donnée seront inscrits dans le bras Contrôle actif ou Traitement de l'essai. Pour assurer une randomisation équilibrée dans ces circonstances, un représentant de l'hôpital produira une quantité d'enveloppes scellées égale à la quantité totale de PRP qui composeront l'ensemble de l'essai. La moitié des enveloppes attribuera "Active Control" comme intervention, et l'autre moitié attribuera "Traitement". Avant le début de chaque PRP, une enveloppe sera tirée au sort. Cette enveloppe déterminera quelle intervention aura lieu lors de ce PRP. Ni les soignants, ni les patients, ni les investigateurs n'auront d'influence ou de connaissance préalable sur l'enveloppe qui sera tirée, ni n'auront la possibilité de refuser le résultat du tirage. Les données seront recueillies au moyen de formulaires papier par les prestataires de soins impliqués dans l'essai. La numérisation sera effectuée exclusivement sur des données anonymisées. Les bras resteront masqués aux enquêteurs chargés d'analyser les changements de résultats. Des formulaires spéciaux sur les effets indésirables ont été mis à la disposition des prestataires de soins, et un pipeline avec le promoteur pour signaler les événements indésirables et décréter un éventuel arrêt d'urgence de l'essai a été établi.

**Évaluation de la taille de l'échantillon** Les résultats de HYPNOBPCO_1 indiquent qu'un échantillon de N=20 est suffisant pour détecter un effet instantané et transitoire de l'hypnose sur l'anxiété. Cependant, HYPNOBPCO_2 cible les effets durables de l'hypnose sur l'anxiété, l'influence de l'utilisation répétée, l'auto-administration et l'impact sur les résultats concomitants du PRP. Ainsi, des échantillons plus importants peuvent être nécessaires. Des analyses préliminaires de la taille de l'effet pour les critères de jugement principaux seront effectuées une fois le seuil de 20 patients atteint. Ces valeurs seront ensuite utilisées dans une analyse de puissance basée sur une simulation a priori (puissance >= 80 %, alpha=0,05) pour estimer la taille d'échantillon souhaitée. Le recrutement se poursuivra jusqu'à ce que la cible établie par cette analyse préalable soit atteinte. Si la taille de l'échantillon requise dépasse 100 participants (50 patients par bras), la poursuite de l'essai sera soumise à délibération (en raison des limitations matérielles du CHB). Si le promoteur et les investigateurs sont d'accord, l'essai sera poursuivi au-delà de 100 participants et le dossier sera modifié.

**Prévoyez les données manquantes** Les enquêteurs effectueront nos analyses statistiques à l'aide de modèles à effets mixtes. Cela nous permettra de conserver les participants même si certaines instances de données restent indisponibles ou sont considérées comme ininterprétables en raison d'incohérences de données ou de résultats hors plage. Cependant, les participants présentant au moins la moitié des cas de données manquantes seront exclus.

**Plan d'analyse statistique** Les enquêteurs effectueront une analyse des données à l'aide de R. Les enquêteurs examineront les différences entre les scores de référence et les résultats. Les enquêteurs compareront également ces différences entre les interventions (hypnose vs relaxation). Les indicateurs seront modélisés en mettant en œuvre des modèles linéaires (mixtes), avec une interception aléatoire par participant. Une approche de modélisation hiérarchique nous permettra de tenir compte des différences individuelles des participants et des déséquilibres dans la taille de l'échantillon entre les facteurs et les niveaux. Les tests de signification seront calculés au moyen de tests de rapport de vraisemblance qui comparent nos modèles à des modèles plus simples, dans lesquels le prédicteur pertinent sera supprimé. Les tableaux ANOVA seront calculés via l'analyse de la déviance (test de Wald χ2 de type II) et des comparaisons post hoc par paires via les contrastes de Tukey des moyennes des moindres carrés, en fixant un IC à 95 %. Les résultats seront considérés comme statistiquement significatifs lorsque la valeur P <0,05.

Pour prouver l'absence d'effet, les enquêteurs calculeront une approximation du facteur de Bayes à partir du critère d'information bayésien, pour les modèles saturés et nuls impliqués dans le contraste (approximation BIC de BF, de sorte que BF = exp ((BICnull-BICfull)/2 )). Le BF tiendra compte de la force des preuves en faveur du modèle complet, ce qui signifie que BF < 1 équivaut à un manque virtuel d'effet, et BF > 2 équivaut à un effet fort et remarquable.