Hipnosis para el Manejo de la Ansiedad y la Disnea Durante un Programa de Rehabilitación Pulmonar

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una afección respiratoria altamente prevalente y debilitante caracterizada por limitación crónica del flujo de aire, aumento de la frecuencia respiratoria, disnea y otros síntomas respiratorios persistentes. Cada vez hay más pruebas que asocian la disnea con un mayor riesgo de experimentar ansiedad, depresión y tendencias suicidas. En la EPOC estable, la prevalencia de depresión clínica oscila entre el 10 y el 42%, y la prevalencia de ansiedad entre el 10 y el 19%. Puede ser difícil establecer un vínculo causal definitivo entre estas afecciones: los síntomas de depresión, ansiedad y EPOC con frecuencia se superponen. Sin embargo, el manejo de estas comorbilidades junto con la EPOC tiene una importancia central, ya que la evidencia ha demostrado que el alivio de los síntomas de ansiedad puede mejorar el pronóstico de la EPOC y aumentar las tasas de finalización de la rehabilitación. Las declaraciones de consenso de la American Thoracic Society sobre la EPOC han reconocido que los tratamientos médicos y farmacológicos, cuando se usan solos, tienen una eficacia limitada para el alivio de la disnea y la ansiedad en personas con EPOC avanzada. El manejo psicológico y complementario de la EPOC ha sido fuertemente recomendado y la evidencia a su favor ha sido prometedora hasta el momento. Además, debido a las interacciones entre ansiedad, depresión y disnea crónica, se ha propuesto que la adecuada evaluación y manejo integral de la EPOC podría constituir un asunto de Derechos Humanos, y la atención psicológica junto con la elección informada de la intervención debería ser un complemento fundamental para tratamiento estándar. La iniciativa GOLD para la EPOC reconoce los beneficios de la terapia cognitiva conductual y las intervenciones mente-cuerpo (terapia basada en la atención plena, yoga, relajación y otras) para controlar la ansiedad y la depresión en pacientes con EPOC. Sin embargo, a pesar de sus numerosas ventajas (rápido efecto, fácil y rápida implementación, prácticamente sin esfuerzo por parte del paciente) la eficacia de la hipnosis para el tratamiento complementario de la ansiedad en la EPOC sigue siendo escasamente evaluada.

En HYPNOBPCO_1, los investigadores encontraron que la ansiedad relacionada con la EPOC respondió positivamente a la hipnosis (frente a la farsa). Los investigadores encontraron que una sesión de hipnosis de 15 minutos con guión mejoró los niveles de ansiedad, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno arterial. En particular, la ansiedad evaluada a través de las puntuaciones STAI-6 (State-Trait Anxiety Inventory - 6 ítems), disminuyó un porcentaje medio de (desviación estándar [DE]) -23,8 % [18,4] después de la sesión de hipnosis (χ2=28, Grados of Freedom=1, P < 0,0001, Bayes Factor = 1212), equivalente a una reducción de 11,2 [9,2] puntos en la puntuación STAI-6. La diferencia en la mejora de la ansiedad entre la hipnosis y la simulación fue significativa (χ2=8, DF=1, P < 0,01, BF = 5,5).

HYPNOBPCO_2 busca responder algunas de las consultas que estaban más allá del alcance de su predecesor. Los investigadores pretenden evaluar la eficacia de la hipnosis como atención complementaria durante un Programa de Rehabilitación Pulmonar (PRP). Este protocolo de larga duración se centrará en el manejo complementario y el automanejo de la ansiedad crónica en pacientes con EPOC a través de la hipnosis. Los investigadores evaluarán si los efectos positivos de la hipnosis resisten el uso repetido, persisten cuando la hipnosis es autoadministrada y estiman su impacto general en los resultados psicológicos y fisiológicos de los pacientes con EPOC admitidos para un PRP en el PRP realizado por el Centre Hospitalier de Bligny ( CHB).

**Características de línea base**

Se incluye información distinta de los criterios de valoración clínicos de interés, para controlar los factores de confusión y garantizar que ambos brazos sigan siendo comparables:

Edad en años. Sexo: masculino/femenino IC: Índice de comorbilidad de Charlson; IMC: índice de masa corporal; FEV1: volumen espiratorio forzado en 1s; CVF: capacidad vital forzada; FEV1/FVC: puntuación de Tiffeneau; Índice BODE: puntaje compuesto BODE para la evaluación de la gravedad; puntuación mMRC: Cuestionario del Consejo de Investigación Modificado; PaO2: presión arterial parcial de oxígeno; PaCO2: presión arterial parcial de dióxido de carbono; GOLD: Criterios de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva de 2006 y 2011 (1-4/A-D); Oxigenoterapia: Larga duración (LTO) o ambulatoria. Puntuación HADS: puntuación de la escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria. 6MWD: prueba de distancia recorrida en 6 minutos; CAT: prueba de valoración de la EPOC; MDP: Perfil Multidimensional de Disnea. Puntaje STAI-6: Inventario de ansiedad estado-rasgo - versión de 6 ítems. Consumo de psicofármacos relacionados con la ansiedad: dosis/frecuencia Consumo de morfina: dosis/frecuencia **Diccionario de datos** Se proporcionan descripciones de cada variable. Este diccionario une la terminología inglesa con el léxico francés estándar utilizado por el CHB durante todo el PRP y la hospitalización estándar.

6MWT: Prueba de caminata de 6 minutos IMC: Índice de masa corporal BPCO: Bronconeumopatía crónica obstructiva (equivalente a la EPOC) CAT: Prueba de evaluación de la EPOC CHB: Centre Hospitalier de Bligny (Bligny Hospital Center) EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (equivalente a la BPCO) VEMS: Volumen espiratorio máximo/segundo (equivalente a FEV1) VEMS/CV: Volumen espiratorio máximo/segundo/Capacidad vital (equivalente a la puntuación de Tiffeneau) FR: Frecuencia respiratoria (equivalente a la frecuencia respiratoria) CV/CPT: Capacidad vitale/Capacidad pulmonar total ( equivalente a FVC sobre la capacidad pulmonar total).

GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease HAD: Hospital Anxiety and Depression Scale MDP: Multidimensional Dypnea Profile mMRC: escala modificada del Medical Research Council PRP: Program de Réhabilitation Pulmonaire (equivalente al Programa de rehabilitación pulmonar) SpO2: Saturación de oxígeno - saturación pulso (ec. saturación pulsada de oxígeno) STAI-6: Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo - Versión de 6 ítems VO2peak: Pico de Consumo de Oxígeno VSRQ: Cuestionario Respiratorio Visual Simplificado WRpeak: Tasa de Trabajo Pico CCI: Índice de comorbilidad de Charlson.

Los resultados se informarán en inglés.

**Plan de aseguramiento de la calidad** Los procedimientos de validación y registro de datos serán monitoreados y validados por el(los) Agente(s) de Control de Calidad seleccionados por el patrocinador. El o los expertos serán independientes del juicio.

**Comprobaciones de datos** Los datos se ingresarán en un registro digital seguro, siguiendo un formato predefinido. Los formularios de datos se desarrollaron bajo la supervisión de los proveedores de atención y los médicos torácicos de CHB, quienes evaluaron la viabilidad de la recopilación de datos. La coherencia entre los campos de datos se comprobará al principio y al final de cada PRP.

**Verificación de datos de origen** Los datos digitales procederán directamente de los registros de pacientes de CHB y de los formularios en papel que contienen todos los resultados que aún no están incluidos en el control de salud estándar durante el PRP. Los registros digitales se compararán con los registros en papel antes de enviarlos para el análisis de datos, a fin de garantizar la validez.

**Procedimientos operativos estándar** Los procedimientos operativos se han acordado en el registro de prueba previo. Los proveedores de atención en el CHB se acercarán a los pacientes de PRP y anunciarán el ensayo. Los pacientes interesados ​​en el ensayo recibirán un folleto detallado que explica el diseño y el objetivo del ensayo (enmascarando parcialmente la hipótesis para evitar sesgos de motivación). Los pacientes que decidan participar serán seleccionados para los criterios de inclusión. A aquellos que sigan los criterios de inclusión se les pedirá que firmen un consentimiento informado y se les informará que serán incluidos en el brazo de hipnosis o en el brazo de relajación dinámica. En ese momento, se asignará una identificación numérica única aleatoria de 3 dígitos a cada paciente para garantizar el anonimato de los participantes durante todo el ensayo. Es importante destacar que el CHB solo puede realizar un PRP a la vez, y los pacientes que participan en dicho PRP están en contacto entre sí durante las actividades grupales (bajo estrictos protocolos de seguridad). Por lo tanto, se consideró poco práctico realizar ambos brazos del estudio simultáneamente durante una sola instancia de PRP. Las principales preocupaciones incluían a los pacientes que compartían técnicas de relajación y autohipnosis entre sí, y la generación de sesgos de motivación o desgaste por querer cambiar de grupo. Dado que es fundamental que el ensayo se realice en condiciones cercanas a un PRP de CHB normal, se descartó la separación de los participantes o la prevención de actividades grupales. Por lo tanto, todos los pacientes que participen en una determinada instancia de PRP se inscribirán en el brazo de control activo o tratamiento del ensayo. Para garantizar una aleatorización equilibrada en estas circunstancias, un representante del hospital producirá una cantidad de sobres sellados equivalente a la cantidad total de PRP que compondrán todo el ensayo. La mitad de los sobres asignará "Control Activo" como intervención, y la otra mitad asignará "Tratamiento". Antes del comienzo de cada PRP, se sorteará un sobre al azar. Este sobre determinará qué intervención tendrá lugar durante ese PRP. Ni los cuidadores, los pacientes o los investigadores tendrán ninguna influencia o conocimiento previo sobre qué sobre se extrae, ni tendrán la posibilidad de rechazar el resultado del sorteo. Los proveedores de atención involucrados en el ensayo recopilarán los datos a través de formularios en papel. La digitalización se realizará sobre datos anonimizados exclusivamente. Los brazos permanecerán enmascarados para los investigadores a cargo de analizar los cambios en los resultados. Los formularios de efectos adversos especiales se han puesto a disposición de los proveedores de atención, y se ha establecido un conducto con el patrocinador para informar los eventos adversos y promulgar una posible parada de emergencia del ensayo.

**Evaluación del tamaño de la muestra** Los resultados de HYPNOBPCO_1 indican que una muestra de N=20 es suficiente para detectar un efecto instantáneo y transitorio de la hipnosis sobre la ansiedad. Sin embargo, HYPNOBPCO_2 apunta a los efectos duraderos de la hipnosis sobre la ansiedad, la influencia del uso repetido, la autoadministración y el impacto en los resultados concurrentes de PRP. Por lo tanto, se pueden necesitar muestras más grandes. Se realizarán análisis preliminares del tamaño del efecto para los resultados primarios una vez que se alcance el umbral de 20 pacientes. Estos valores se utilizarán luego en un análisis de potencia basado en una simulación a priori (potencia >= 80 %, alfa=0,05) para estimar el tamaño de muestra deseado. El reclutamiento continuará hasta alcanzar la meta establecida por este análisis previo. Si el tamaño de la muestra requerida supera los 100 participantes (50 pacientes por brazo), la continuación del ensayo estará sujeta a deliberación (debido a limitaciones materiales del CHB). Si el patrocinador y los investigadores están de acuerdo, el ensayo continuará más allá de los 100 participantes y se modificará el registro.

**Plan para datos faltantes** Los investigadores realizarán nuestros análisis estadísticos utilizando modelos de efectos mixtos. Esto nos permitirá retener a los participantes incluso si algunas instancias de datos no están disponibles o se consideran no interpretables debido a inconsistencias en los datos o resultados fuera de rango. Sin embargo, los participantes que presenten la mitad o más de instancias de datos faltantes serán excluidos.

**Plan de análisis estadístico** Los investigadores realizarán el análisis de datos utilizando R. Los investigadores considerarán las diferencias entre las puntuaciones de referencia y de resultado. Los investigadores también contrastarán estas diferencias entre las intervenciones (Hipnosis vs Relajación). Los indicadores se modelarán mediante la implementación de modelos lineales (mixtos), con una intersección aleatoria por participante. Un enfoque de modelado jerárquico nos permitirá tener en cuenta las diferencias individuales de los participantes y los desequilibrios en el tamaño de la muestra entre factores y niveles. Las pruebas de significación se calcularán mediante pruebas de razón de verosimilitud que comparan nuestros modelos con modelos más simples, en los que se eliminará el predictor relevante. Las tablas ANOVA se calcularán a través del análisis de desviación (prueba de χ2 de Wald tipo II) y las comparaciones por pares post hoc a través de contrastes de Tukey de medias de mínimos cuadrados, estableciendo un IC del 95 %. Los hallazgos se considerarán estadísticamente significativos cuando el valor de p <0,05.

Para probar la falta de efecto los investigadores calcularán una aproximación del Factor Bayesiano a partir del Criterio de Información Bayesiano, para los modelos saturados y nulos implicados en el contraste (aproximación BIC a BF, de manera que BF = exp ((BICnull-BICfull)/2 )). El BF tendrá en cuenta la solidez de la evidencia a favor del modelo completo, lo que significa que BF < 1 equivale a una ausencia virtual de efecto, y BF > 2 equivale a un efecto fuerte y digno de mención.