Hypnóza pro zvládání úzkosti a dušnosti během programu plicní rehabilitace

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je vysoce převládající a vysilující respirační stav charakterizovaný chronickým omezením průtoku vzduchu, zvýšenou dechovou frekvencí, dušností a dalšími přetrvávajícími respiračními symptomy. Rostoucí důkazy spojují dušnost s vyšším rizikem prožívání úzkosti, deprese a sebevraždy. U stabilní CHOPN se prevalence klinické deprese pohybuje mezi 10 % a 42 % a prevalence úzkosti mezi 10 % a 19 %. Definitivní příčinnou souvislost mezi těmito stavy může být obtížné stanovit: příznaky deprese, úzkosti a CHOPN se často překrývají. Léčba těchto komorbidit v tandemu s CHOPN má však zásadní význam, protože důkazy ukázaly, že zmírnění symptomů úzkosti může zlepšit prognózu CHOPN a zvýšit míru dokončení rehabilitace. Konsenzuální prohlášení American Thoracic Society o CHOPN uznala, že medikamentózní a farmakologická léčba, pokud je použita samostatně, má omezenou účinnost pro úlevu od dušnosti a úzkosti u lidí s pokročilou CHOPN. Psychologická a doplňková léčba CHOPN je silně podporována a důkazy v její prospěch jsou zatím slibné. Kromě toho, kvůli interakcím mezi úzkostí, depresí a chronickou dušností, bylo navrženo, že řádné posouzení a komplexní léčba CHOPN by mohla představovat záležitost lidských práv a psychologická péče spolu s dobře informovanou volbou intervence by měla být základním doplňkem standardní léčba. Iniciativa GOLD pro CHOPN uznává přínosy kognitivně behaviorální terapie a intervencí mysli a těla (terapie založená na všímavosti, jóga, relaxace a další) pro zvládání úzkosti a deprese u pacientů s CHOPN. Navzdory četným výhodám (rychlý účinek, snadná a rychlá implementace, prakticky žádné úsilí ze strany pacienta) však účinnost hypnózy pro doplňkovou léčbu úzkosti CHOPN zůstává sotva hodnocena.

V HYPNOBPCO_1 výzkumníci zjistili, že úzkost související s CHOPN pozitivně reagovala na hypnózu (vs. Vyšetřovatelé zjistili, že skriptovaná 15minutová hypnóza zlepšila úroveň úzkosti, dechovou frekvenci a saturaci arterií kyslíkem. Zejména úzkost, jak byla hodnocena pomocí skóre STAI-6 (State-Trait Anxiety Inventory - 6 položek), snížila průměrné procento (Standardní odchylka [SD]) -23,8 % [18,4] po hypnóze (χ2=28, stupně of Freedom=1, P < 0,0001, Bayesův faktor = 1212), což odpovídá snížení skóre STAI-6 o 11,2 [9,2] bodu. Rozdíl ve zlepšení úzkosti mezi hypnózou a simulací byl sám o sobě významný (χ2=8, DF=1, P < 0,01, BF = 5,5).

HYPNOBPCO_2 se snaží odpovědět na některé dotazy, které byly nad rámec jeho předchůdce. Výzkumníci mají v úmyslu vyhodnotit účinnost hypnózy jako doplňkové péče během programu plicní rehabilitace (PRP). Tento dlouhodobý protokol se zaměří na komplementární management a self management chronické úzkosti u pacientů s CHOPN prostřednictvím hypnózy. Vyšetřovatelé vyhodnotí, zda pozitivní účinky hypnózy odolávají opakovanému použití, přetrvávají, když si hypnózu aplikujete sami, a odhadnou jejich obecný dopad na psychologické a fyziologické výsledky pacientů s CHOPN přijatých pro PRP v PRP provedeném Centre Hospitalier de Bligny ( CHB).

**Výchozí charakteristiky**

Jsou zahrnuty informace jiné než klinické cílové body zájmu, aby bylo možné kontrolovat zmatky a zajistit, aby obě ramena zůstala srovnatelná:

Věk: v letech. Pohlaví: muž/žena CI: Charlsonův index komorbidity; BMI: index tělesné hmotnosti; FEV1: objem usilovného výdechu za 1 s; FVC: nucená vitální kapacita; FEV1/FVC: Tiffeneau skóre; Index BODE: složené skóre BODE pro hodnocení gravitace; mMRC skóre: Modifikovaný dotazník výzkumné rady; PaO2: parciální arteriální tlak kyslíku; PaCO2: parciální arteriální tlak oxidu uhličitého; GOLD: Globální iniciativa pro obstrukční plicní nemoc 2006 a 2011 kritéria (1-4/A-D); Oxygenoterapie: Dlouhodobá (LTO) nebo ambulantní. HADS skóre: skóre nemocniční úzkosti a deprese. 6MWD: test vzdálenosti 6 minut chůze; CAT: Test hodnocení CHOPN; MDP: Multidimenzionální profil dušnosti. Skóre STAI-6: Inventář úzkosti stavů – verze se 6 položkami. Příjem psychoaktivních drog související s úzkostí: dávkování/frekvence Užívání morfinu: dávkování/frekvence **Datový slovník** Jsou uvedeny popisy každé proměnné. Tento slovník přemosťuje anglickou terminologii se standardním francouzským lexikonem používaným CHB během PRP a standardní hospitalizace.

6MWT: 6minutový test chůze BMI: Index tělesné hmotnosti BPCO: Bronchopneumopathie Chronická Obstrukční (ekvivalent CHOPN) CAT: COPD Assessment Test CHB: Centre Hospitalier de Bligny (Bligny Hospital Center) COPD: Chronická obstrukční plicní nemoc (ekvivalentní BPCO) VEMS: Objem expiratoire maximální/seconde (ekvivalent FEV1) VEMS/CV: Objem expiratoire maximální/seconde/Capacité Vitale (ekvivalent Tiffeneau skóre) FR: Fréquence Respiratoire (ekvivalent k Respiratory Rate) CV/CPT: Capacité Vitale/Capacité Pulmonaire Total ekv. FVC přes celkovou kapacitu plic).

GOLD: Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc HAD: Nemocniční škála úzkosti a deprese MDP: Multidimenzionální profil dušnosti mMRC: upravená škála Medical Research Council PRP: Program de Réhabilitation Pulmonaire (ekvivalent k programu plicní rehabilitace) SpO2: Saturation d'Oxygène - saturation pulsée (ekv. pulzní saturace kyslíkem) STAI-6: State-trait Anxiety Inventory - 6 Verze položky VO2peak: Špičkový příjem kyslíku VSRQ: Vizuální zjednodušený respirační dotazník WRpeak: Špičková pracovní rychlost CCI: Charlsonův index komorbidity.

Výsledky budou hlášeny v angličtině.

**Plán zajištění kvality** Postupy validace dat a registru budou monitorovány a validovány agentem(y) kontroly kvality vybraným sponzorem. Expert (odborníci) bude nezávislý na soudu.

**Kontrola dat** Data budou vložena do zabezpečené digitální evidence v předem definovaném formátu. Datové formuláře byly vyvinuty pod dohledem poskytovatelů péče CHB a hrudních lékařů, kteří posuzovali proveditelnost sběru dat. Konzistence mezi datovými poli bude zkontrolována na začátku a na konci každého PRP.

**Ověření zdrojových dat** Digitální data budou vycházet přímo z pacientských záznamů CHB az papírových formulářů obsahujících všechny výsledky, které již nezahrnuje standardní monitorování zdraví během PRP. Digitální záznamy budou před odesláním k analýze dat porovnány s papírovými záznamy, aby byla zajištěna jejich platnost.

**Standardní provozní postupy** Provozní postupy byly dohodnuty po předchozí zkušební registraci. Poskytovatelé péče v CHB budou oslovovat pacienty s PRP a inzerovat studii. Pacientům se zájmem o studii bude poskytnut podrobný leták vysvětlující uspořádání a cíl studie (částečně maskující hypotézu, aby se předešlo zkreslení motivace). Pacienti, kteří se rozhodnou zúčastnit, budou podrobeni screeningu podle kritérií pro zařazení. Ti, kteří dodržují kritéria pro zařazení, budou požádáni, aby podepsali informovaný souhlas a bude jim sděleno, že budou zařazeni buď do ramene hypnózy nebo ramene dynamické relaxace. V té době bude každému pacientovi přiděleno jedinečné náhodné 3místné číselné ID, aby byla zajištěna anonymita účastníků během studie. Důležité je, že CHB může v daném okamžiku provádět pouze jednu PRP a pacienti účastnící se uvedené PRP jsou ve vzájemném kontaktu během skupinových aktivit (za přísných bezpečnostních protokolů). Proto bylo považováno za nepraktické provádět obě ramena studie současně během jedné instance PRP. Hlavní obavy zahrnovaly pacienty, kteří spolu sdíleli autohypnózu a relaxační techniky napříč pažemi, a generování motivačních předsudků nebo opotřebování kvůli přání změnit skupiny. Vzhledem k tomu, že je zásadní, aby se studie prováděla v podmínkách blízkých normálnímu CHB PRP, bylo vyloučeno oddělení účastníků nebo prevence skupinových aktivit. Všichni pacienti účastnící se dané instance PRP tedy budou zapsáni buď do větve Aktivní kontrola nebo Léčba. Aby byla zajištěna vyvážená randomizace za těchto okolností, zástupce nemocnice vyrobí takové množství zapečetěných obálek, které se rovná celkovému množství PRP, které bude tvořit celou studii. Polovina obálek přiřadí „Aktivní kontrola“ jako zásah a druhá polovina přiřadí „Ošetření“. Před začátkem každého PRP bude náhodně slosována jedna obálka. Tato obálka určí, který zásah se uskuteční během této PRP. Ošetřovatelé, pacienti ani vyšetřovatelé nebudou mít žádný vliv nebo předchozí znalosti o tom, která obálka se kreslí, ani nebudou mít možnost odmítnout výsledek kreslení. Údaje budou shromažďovány prostřednictvím papírových formulářů poskytovateli péče zapojenými do studie. Digitalizace bude provedena výhradně na anonymizovaných datech. Zbraně zůstanou pro vyšetřovatele odpovědné za analýzu změn výsledků maskované. Poskytovatelům péče byly dány k dispozici formuláře se speciálními nežádoucími účinky a byl vytvořen kanál se sponzorem pro hlášení nežádoucích účinků a uzákonění potenciálního nouzového zastavení studie.

**Posouzení velikosti vzorku** Výsledky z HYPNOBPCO_1 naznačují, že vzorek N=20 postačuje k detekci okamžitého přechodného účinku hypnózy nad úzkostí. HYPNOBPCO_2 se však zaměřuje na trvalé účinky hypnózy nad úzkostí, vliv opakovaného užívání, samoadministrace a dopad na souběžné výsledky PRP. Proto mohou být potřeba větší vzorky. Předběžné analýzy velikosti účinku pro primární výsledky budou provedeny, jakmile bude dosaženo prahu 20 pacientů. Tyto hodnoty pak budou použity v a-priori analýze výkonu založené na simulaci (výkon >= 80 %, alfa=0,05) k odhadu požadované velikosti vzorku. Nábor bude pokračovat, dokud nebude dosaženo cíle stanoveného touto předchozí analýzou. Pokud požadovaná velikost vzorku přesáhne 100 účastníků (50 pacientů na rameno), bude pokračování studie předmětem uvážení (kvůli materiálním omezením CHB). Pokud se zadavatel a zkoušející dohodnou, bude hodnocení pokračovat nad 100 účastníky a záznam bude upraven.

**Plán pro chybějící data** Vyšetřovatelé provedou naše statistické analýzy pomocí modelů se smíšeným efektem. To nám umožní ponechat účastníky, i když některé instance dat zůstanou nedostupné nebo budou považovány za neinterpretovatelné z důvodu nekonzistence dat nebo výsledků mimo rozsah. Účastníci, kteří uvedou polovinu nebo více případů chybějících údajů, však budou vyloučeni.

**Plán statistické analýzy** Vyšetřovatelé provedou analýzu dat pomocí R. Výzkumníci zváží rozdíly mezi výchozím a výsledným skóre. Vyšetřovatelé budou také porovnávat tyto rozdíly mezi intervencemi (hypnóza vs. relaxace). Indikátory budou modelovány implementací lineárních (smíšených) modelů s náhodným zachycením na účastníka. Hierarchický modelovací přístup nám umožní zohlednit rozdíly mezi jednotlivými účastníky a nerovnováhu ve velikosti vzorku napříč faktory a úrovněmi. Testy významnosti budou počítány pomocí testů věrohodnostního poměru, které porovnávají naše modely s jednoduššími modely, ve kterých bude odstraněn příslušný prediktor. Tabulky ANOVA budou vypočítány pomocí analýzy odchylky (Typ II Wald χ2 test) a post hoc párových srovnání pomocí Tukeyho kontrastů průměrů nejmenších čtverců, nastavením 95 % CI. Nálezy budou považovány za statisticky významné, když hodnota P <0,05.

Aby se prokázal nedostatek účinku, vyšetřovatelé vypočítají aproximaci Bayesova faktoru z Bayesovského informačního kritéria pro nasycené a nulové modely zapojené do kontrastu (aproximace BIC k BF, takže BF = exp ((BICnull-BICfull)/2 )). BF bude odpovídat za sílu důkazů ve prospěch úplného modelu, což znamená, že BF < 1 se rovná virtuálnímu nedostatku účinku a BF > 2 se rovná silnému, pozoruhodnému účinku.