Intervention communautaire pour éliminer le VHC chez les personnes qui consomment des drogues. (ICONE2)

Etat actuel des connaissances :

En France, la prévalence de l'hépatite C chronique dans la population générale était de 0,3 % en 2015. Cependant, cette prévalence est beaucoup plus élevée dans certains sous-groupes de population. Ainsi, les PWUD sont une population à risque d'infection par le VHC (comportements à risque, partage de matériel d'injection).

Afin d'atteindre l'objectif d'élimination de l'hépatite C d'ici 2025 en France, trois types d'actions doivent être menées : développer des stratégies de dépistage hors établissement, améliorer l'accès aux traitements et améliorer la prévention. Ces actions correspondent à des pratiques de micro-élimination.

Bien qu'il existe de nombreux sites de soins possibles pour les PWUD, de nombreux PWUD ne fréquentent pas le système de prévention et de soins.

Malgré l'avènement de nouveaux agents antiviraux directs (AAD) qui guérissent l'infection dans plus de 95 % des cas et l'indication de traiter tous les PWUD, l'accès au traitement du VHC dans ce groupe à risque reste faible. Un meilleur contrôle de l'infection par le VHC dans les groupes à haut risque tels que les PWUD permettrait, au-delà du bénéfice individuel, de réduire fortement la dynamique de l'épidémie.

La prévalence des troubles psychiatriques dans la population PWUD, notamment la plus précaire, est élevée, avec au moins un trouble psychiatrique caractérisé observé dans 50 % à 80 % des situations. L'existence de troubles psychiatriques non reconnus et non traités chez ces sujets est un facteur de moindre accès aux soins somatiques, en particulier à la prise en charge du VHC. Par conséquent, l'optimisation de l'accès aux soins du VHC dans la population PWUD nécessite l'identification et la prise en charge appropriée des pathologies psychiatriques chez ces personnes.

Hypothèse de recherche:

Les enquêteurs émettent l'hypothèse que la technique de recrutement Respondent Driven Sampling (RDS) et l'approche communautaire peuvent être mises en œuvre dans les grandes agglomérations et permettre légalement un soutien psychiatrique, souvent nécessaire dans cette population vulnérable.

Cette étude permettra également d'estimer la taille des différentes populations d'usagers de drogues dans 4 grandes villes de France dont une outre-mer, dans lesquelles les spécificités locales en matière d'usage de drogues mais aussi de comorbidités devront être étudiées (Capture/recapture).

De plus, l'utilisation de cette technique de recrutement couplée à l'implication des pairs, permettra de définir les différents usages de drogues dans la population d'usagers dans les grandes villes de France métropolitaine et à Fort-de-France. Ces informations obtenues auprès d'une population d'usagers cachés sont importantes et complémentaires aux résultats des études menées dans les centres de prise en charge des problèmes d'addictions (CSAPA) et les centres d'accompagnement pour la réduction des méfaits des drogues (CAARUD), par l'ANRS (Agence française de recherche sur le sida et les hépatites virales) 14059s Etude Coquelicot.

De plus, les chercheurs émettent l'hypothèse que la mise en œuvre multicentrique de cette stratégie de dépistage et de traitement sera facilitée par l'utilisation d'une boîte à outils. Cette boîte à outils "ICONE" a été développée par l'équipe d'investigation de l'étude ANRS 95050 ICONE.

Enfin, les enquêteurs émettent l'hypothèse que la proposition d'initier un suivi psychiatrique sur le site du RDS aura un effet sur l'insertion en santé mentale de ville dans les mois suivant le RDS chez les PWUD avec comorbidités psychiatriques.

Objectif principal :

L'objectif principal est double avec l'évaluation de la faisabilité et de l'utilité potentielle d'une stratégie de mise en œuvre, et l'efficacité d'un modèle communautaire de dépistage de masse et de traitement immédiat de l'hépatite C chez les PWUD à Paris, Marseille, Lyon et Fort-de- France.

Objectifs secondaires :

• Estimer la taille de la population PWUD dans les 4 villes ;
• Déterminer la prévalence de l'infection chronique par le VHC dans la population PWUD dans les 4 villes ;
• Estimer les étapes de la cascade de prise en charge rétrospective du VHC (test de diagnostic rapide (TDR) VHC positif, statut VHC connu, traitement antiviral précédemment initié, charge virale indétectable) ;
• Déterminer les facteurs associés à l'échec du traitement de l'hépatite C : défini comme une charge virale détectable 12 semaines après la fin du traitement ;
• Estimer le coût de notre intervention pour un PWUD dépisté et un PWUD guéri de l'hépatite C ;
• Estimer la prévalence de l'infection à VIH parmi les PWUD dans les 4 villes ;
• Estimer les étapes de la cascade de soins rétrospectifs de l'infection par le VIH (statut VIH connu, traitement antiviral déjà initié, charge virale indétectable) ;
• Estimer la prévalence de l'hépatite B chronique chez les PWUD dans les 4 villes ;
• Estimer la prévalence des infections sexuellement transmissibles (IST) (Syphilis, Gonorrhée, Chlamydia) chez les PWUD à Fort-de-France ;
• Décrire les comorbidités psychologiques les plus fréquentes dans la population PWUD dans les 4 villes ;
• Evaluer l'efficacité de l'orientation par les pairs vers des soins infectieux (VIH, VHC, VHB sur tous les sites et IST uniquement à Fort-de-France), psychiatriques et addictifs ;
• Comparer l'acceptabilité de l'orientation vers des soins psychiatriques directement sur le site de recherche (groupe d'intervention) avec celle de l'orientation directement vers un établissement de la ville (groupe témoin).

L'ensemble de ces objectifs sera analysé spécifiquement dans la sous-population des usagers de crack.

Objectifs de l'étude qualitative Évaluer l'acceptabilité du modèle RDS et la pertinence d'une stratégie d'implantation.

Méthodologie:

Étude hybride efficacité-mise en œuvre de type 2, permettant d'évaluer simultanément l'efficacité du modèle sur des critères cliniques d'accès aux soins psychiatriques, addictologiques et infectieux, et sa faisabilité en mesurant les leviers et freins potentiels à sa mise en œuvre.

Pour la partie qualitative, les enquêteurs mèneront 15 entretiens par site, soit 60 entretiens semi-directifs avec les PWUD ayant participé au RDS. Les chercheurs organiseront 1 focus group avec les acteurs de chaque site avant et après la mise en place du RDS.

Intervention:

Le recrutement des PWUD se fera par une méthode RDS. Dix à quinze "graines" seront sélectionnées par ville pour leur diversité et leur réseau social. Ils seront invités au site de recherche (établissement de soins communautaires temporaires), participeront à toutes les procédures d'étude, puis recevront 2-3 coupons pour recruter des pairs éligibles. Les participants recevront un dépistage du VHC/VIH/VHB, un test d'ARN du VHC sur place, une mesure de la fibrose hépatique, un traitement antiviral rapide (VHC), un suivi du traitement et des outils de réduction des risques et des méfaits liés à leurs pratiques à risque. Les participants avec un TDR positif pour le VIH et/ou le VHB seront orientés vers des services de maladies infectieuses et l'orientation sera évaluée. Une évaluation des troubles psychologiques sera effectuée par i) un questionnaire Quick Screening Tool (QST) demandé à tous les participants ; ii) Questionnaire MINI pour les participants avec TVQ positive. En cas de MINI positif, des consultations psychiatriques seront proposées sur place (Paris et Fort-de-France) ou les participants seront orientés vers des structures proposant des soins psychiatriques (Lyon, Marseille). L'efficacité de la référence aux soins psychiatriques entre les deux interventions sera comparée. Tous les participants au RDS seront référés à des centres permanents de traitement des dépendances et cette référence sera évaluée. Des pairs seront présents dans cette installation unique et accompagneront les participants tout au long de leur traitement contre le VHC. Une étude de capture/recapture, imbriquée dans le RDS, fournira une estimation fiable de la population PWUD dans les arrondissements parisiens couverts par le RDS et les villes de Marseille, Lyon et Fort-de-France. L'étude qualitative aura lieu sur tous les sites. Des entretiens individuels pour un total de 60 participants seront menés, ainsi que des groupes de discussion avec les parties prenantes de chaque site.

Méthodes statistiques:

Les variables catégorielles seront décrites en termes de nombres et de pourcentages avec leurs intervalles de confiance à 95 % associés calculés à l'aide de la méthode exacte. Les comparaisons seront effectuées par des tests exacts du Chi² ou de Fisher. Les variables continues seront décrites en termes de nombres, de médiane, d'intervalle et d'intervalle ou de moyenne interquartile, d'écart-type, d'écart-type de la moyenne et d'intervalle de confiance. Les comparaisons seront effectuées à l'aide de tests t de Mann-Whitney ou de Student selon la distribution de la variable. L'estimation de la taille des populations d'usagers de drogues utilisera la méthode préconisée par l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé) avec l'estimateur de Lincoln-Peterson. Les données manquantes seront prises en compte en adoptant l'approche la plus pénalisante. Des modèles de régression logistique seront utilisés pour rechercher les facteurs associés à l'échec du traitement. Des modèles de régression logistique multivariée seront utilisés pour comparer le succès de l'aiguillage vers un psychiatre entre les deux groupes.

Horaire prévisionnel :

Date prévue de début de la recherche (ouverture du RDS) : septembre 2023 Durée des inclusions : 3 ou 4 mois par site (pas nécessairement sur la même période) Durée de participation par participant : 1 jour à 9 mois Durée totale prévue de la recherche : 24 mois Date de fin prévue de l'essai/de la recherche : septembre 2025

Calendrier de suivi des participants à la recherche :

Les participants dont l'ARN du VHC est positif au RDS seront suivis jusqu'à la RVS12 à partir du début du traitement. Visites à S4, fin de traitement et SVR12.