Traitement PCC pour les patients hémophiles avec inhibiteur（2022PCC-A） (2022PCC-A)

L'hémophilie A est un trouble hémorragique héréditaire sévère et courant causé par une déficience en facteur de coagulation VIII (FVIII). Les épisodes hémorragiques récurrents, s'ils ne sont pas traités rapidement, peuvent entraîner des déformations articulaires ou la formation de pseudotumeurs et peuvent même mettre la vie en danger dans les cas graves. Ces dernières années, avec l'utilisation généralisée des produits dérivés du plasma et des produits recombinants de FVIII, la prise en charge de l'hémophilie A a réalisé des progrès significatifs. Un nombre croissant de patients bénéficient désormais de soins prophylactiques et d'interventions chirurgicales appropriées, ce qui a entraîné des améliorations substantielles de la qualité de vie.

Cependant, l'incidence des inhibiteurs dans l'hémophilie A est en augmentation. Environ 30 % des patients atteints d'hémophilie A sévère et 3 à 13 % de ceux atteints d'une forme non sévère développent des inhibiteurs. La présence d'inhibiteurs neutralise l'activité du FVIII, rendant inefficace le traitement de substitution par FVIII, augmentant ainsi le risque d'hémorragies potentiellement mortelles et contribuant à des lésions articulaires sévères. Le concentré de complexe prothrombique activé (aPCC) et le facteur VII activé recombinant (rFVIIa) sont deux « agents de contournement » couramment utilisés dans le monde. Ces agents atteignent l'hémostase en générant de la thrombine par des voies qui contournent le besoin d'activation du FVIII ou du FIX.

Selon les revues systématiques Cochrane, l'aPCC et le rFVIIa atteignent tous deux des taux d'efficacité hémostatique supérieurs à 80 %, démontrent une tolérance similaire et ont une faible incidence de complications thrombotiques. Cependant, puisque l'aPCC n'est pas disponible en Chine et que le rFVIIa est coûteux, le concentré de complexe prothrombique (PCC) est généralement utilisé comme alternative. Les directives chinoises 2020 pour la prise en charge de l'hémophilie recommandent le PCC et le rFVIIa comme options de contournement pour les patients avec des inhibiteurs à titre élevé (>5 BU/mL), ceux qui échouent à l'induction de tolérance immunitaire (ITI) ou ceux qui présentent des saignements pendant le traitement par ITI.

Le PCC est un concentré dérivé du plasma obtenu à partir de plasma regroupé de donneurs sains, contenant principalement les facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K II, VII, IX et X. Il est catégorisé soit comme PCC à quatre facteurs (contenant des niveaux thérapeutiques de FVII, ainsi que les protéines anticoagulantes C et S) soit comme PCC à trois facteurs (avec des niveaux plus faibles de FVII et de protéines anticoagulantes). Le PCC à quatre facteurs peut améliorer la génération de thrombine directement ou indirectement sur les surfaces plaquettaires, des niveaux élevés de FVII étant probablement un contributeur clé à son effet procoagulant. Parallèlement, la présence de protéines anticoagulantes équilibrantes C et S peut aider à atténuer une coagulation excessive et à réduire le risque thrombotique.

À ce jour, aucune étude clinique prospective n'a été menée en Chine pour évaluer l'efficacité et la sécurité du PCC dans la prise en charge ou la prophylaxie des saignements chez les patients hémophiles A avec inhibiteurs ; les données disponibles se limitent à des analyses rétrospectives et à des rapports de cas. Compte tenu de la situation actuelle en Chine, une évaluation prospective de l'efficacité et de la sécurité du PCC à quatre facteurs pour l'hémostase chez les patients hémophiles A avec inhibiteurs est d'une grande importance, car elle peut fournir des preuves plus objectives et scientifiques pour la prise de décision clinique. De plus, puisque des facteurs spécifiques au patient, les mécanismes des agents de contournement et la variabilité pharmacocinétique peuvent tous conduire à des réponses thérapeutiques différentes, cette étude intègre également des tests d'essai de génération de thrombine (TGA) pour évaluer les réponses individuelles des patients et fournir des données objectives supplémentaires soutenant l'efficacité hémostatique du PCC à quatre facteurs.