PCC-behandeling voor hemofiliepatiënten met remmer (2022PCC-A) (2022PCC-A)

Hemofilie A is een ernstige en veelvoorkomende erfelijke bloedingsstoornis veroorzaakt door een tekort aan stollingsfactor VIII (FVIII). Terugkerende bloedingen kunnen, indien niet tijdig behandeld, leiden tot gewrichtsmisvormingen of pseudotumorvorming en kunnen in ernstige gevallen zelfs levensbedreigend zijn. De afgelopen jaren heeft het beheer van hemofilie A, mede dankzij het wijdverbreide gebruik van plasma-afgeleide en recombinante FVIII-producten, aanzienlijke vooruitgang geboekt. Steeds meer patiënten krijgen nu profylactische zorg en passende chirurgische ingrepen, wat resulteert in aanzienlijke verbeteringen in de levenskwaliteit.

Echter, de incidentie van remmers bij hemofilie A neemt toe. Ongeveer 30% van de patiënten met ernstige hemofilie A en 3-13% van degenen met een niet-ernstige vorm ontwikkelen remmers. De aanwezigheid van remmers neutraliseert de FVIII-activiteit, waardoor FVIII-vervangende therapie ineffectief wordt, wat het risico op levensbedreigende bloedingen verhoogt en bijdraagt aan ernstige gewrichtsschade. Geactiveerd protrombinecomplexconcentraat (aPCC) en recombinant geactiveerde factor VII (rFVIIa) zijn twee wereldwijd veelgebruikte "bypass-middelen". Deze middelen bereiken hemostase door trombine te genereren via routes die de noodzaak voor FVIII- of FIX-activering omzeilen.

Volgens Cochrane systematische reviews behalen zowel aPCC als rFVIIa hemostatische werkzaamheidspercentages boven de 80%, vertonen ze vergelijkbare verdraagzaamheid en hebben ze een lage incidentie van trombotische complicaties. Echter, aangezien aPCC niet beschikbaar is in China en rFVIIa kostbaar is, wordt protrombinecomplexconcentraat (PCC) over het algemeen als alternatief gebruikt. De Chinese Richtlijnen voor het Beheer van Hemofilie 2020 bevelen PCC en rFVIIa aan als bypass-opties voor patiënten met hoog-titer remmers (>5 BU/ml), degenen bij wie immuuntolerantie-inductie (ITI) faalt, of degenen die bloedingen ervaren tijdens ITI-therapie.

PCC is een plasma-afgeleid concentraat verkregen uit gepoold plasma van gezonde donoren, dat voornamelijk vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren II, VII, IX en X bevat. Het wordt gecategoriseerd als een vierfactor PCC (bevattende therapeutische niveaus van FVII, evenals anticoagulante eiwitten C en S) of een drie-factor PCC (met lagere niveaus van FVII en anticoagulante eiwitten). Vierfactor PCC kan trombinegeneratie direct of indirect op bloedplaatjesoppervlakken versterken, waarbij verhoogde FVII-niveaus waarschijnlijk een belangrijke bijdrage leveren aan het procoagulerende effect. Tegelijkertijd kan de aanwezigheid van balancerende anticoagulante eiwitten C en S helpen om overmatige stolling te temperen en het trombotische risico te verminderen.

Tot op heden is er in China geen prospectieve klinische studie uitgevoerd om de werkzaamheid en veiligheid van PCC te evalueren bij het beheer of de profylaxe van bloedingen bij hemofilie A-patiënten met remmers; beschikbare gegevens zijn beperkt tot retrospectieve analyses en casusrapporten. Gezien de huidige situatie in China is een prospectieve evaluatie van de werkzaamheid en veiligheid van vierfactor PCC voor hemostase bij hemofilie A-patiënten met remmers van groot belang, omdat het meer objectief en wetenschappelijk bewijs kan leveren voor klinische besluitvorming. Bovendien, aangezien patiënt-specifieke factoren, de mechanismen van bypass-middelen en farmacokinetische variabiliteit allemaal kunnen leiden tot verschillende behandelingsresponsen, omvat deze studie ook trombinetest (TGA) testen om individuele patiëntresponsen te beoordelen en verder objectieve gegevens te verstrekken die de hemostatische werkzaamheid van vierfactor PCC ondersteunen.