Tratamiento PCC para pacientes con hemofilia con inhibidores (2022PCC-A) (2022PCC-A)

La hemofilia A es un trastorno hemorrágico hereditario grave y común causado por una deficiencia del factor de coagulación VIII (FVIII). Los episodios hemorrágicos recurrentes, si no se tratan con prontitud, pueden provocar deformidades articulares o formación de seudotumores e incluso pueden poner en peligro la vida en casos graves. En los últimos años, con el uso generalizado de productos de FVIII derivados del plasma y recombinantes, el manejo de la hemofilia A ha logrado avances significativos. Un número cada vez mayor de pacientes recibe ahora atención profiláctica e intervenciones quirúrgicas apropiadas, lo que resulta en mejoras sustanciales en la calidad de vida.

Sin embargo, la incidencia de inhibidores en la hemofilia A ha ido en aumento. Aproximadamente el 30% de los pacientes con hemofilia A grave y del 3 al 13% de aquellos con enfermedad no grave desarrollan inhibidores. La presencia de inhibidores neutraliza la actividad del FVIII, lo que hace que la terapia de reemplazo de FVIII sea ineficaz, aumentando así el riesgo de hemorragias potencialmente mortales y contribuyendo a daños articulares graves. El concentrado de complejo de protrombina activado (aPCC) y el factor VII activado recombinante (rFVIIa) son dos "agentes de derivación" de uso común en todo el mundo. Estos agentes logran la hemostasia generando trombina a través de vías que evitan la necesidad de activación del FVIII o FIX.

Según revisiones sistemáticas de Cochrane, tanto el aPCC como el rFVIIa logran tasas de eficacia hemostática superiores al 80%, demuestran una tolerabilidad similar y tienen una baja incidencia de complicaciones trombóticas. Sin embargo, dado que el aPCC no está disponible en China y el rFVIIa es costoso, generalmente se utiliza el concentrado de complejo de protrombina (PCC) como alternativa. Las Guías Chinas 2020 para el Manejo de la Hemofilia recomiendan el PCC y el rFVIIa como opciones de derivación para pacientes con inhibidores de alto título (>5 BU/mL), aquellos que no responden a la inducción de tolerancia inmune (ITI) o aquellos que experimentan hemorragias durante la terapia ITI.

El PCC es un concentrado derivado del plasma obtenido de plasma agrupado de donantes sanos, que contiene principalmente factores de coagulación dependientes de la vitamina K II, VII, IX y X. Se clasifica como PCC de cuatro factores (que contiene niveles terapéuticos de FVII, así como proteínas anticoagulantes C y S) o PCC de tres factores (con niveles más bajos de FVII y proteínas anticoagulantes). El PCC de cuatro factores puede mejorar la generación de trombina directa o indirectamente en las superficies plaquetarias, siendo los niveles elevados de FVII probablemente un contribuyente clave a su efecto procoagulante. Mientras tanto, la presencia de proteínas anticoagulantes de equilibrio C y S puede ayudar a mitigar la coagulación excesiva y reducir el riesgo trombótico.

Hasta la fecha, no se ha realizado en China ningún estudio clínico prospectivo para evaluar la eficacia y seguridad del PCC en el manejo o profilaxis de hemorragias en pacientes con hemofilia A con inhibidores; los datos disponibles se limitan a análisis retrospectivos y reportes de casos. Considerando la situación actual en China, una evaluación prospectiva de la eficacia y seguridad del PCC de cuatro factores para la hemostasia en pacientes con hemofilia A con inhibidores es de gran importancia, ya que puede proporcionar evidencia más objetiva y científica para la toma de decisiones clínicas. Además, dado que los factores específicos del paciente, los mecanismos de los agentes de derivación y la variabilidad farmacocinética pueden conducir a respuestas al tratamiento diferentes, este estudio también incorpora pruebas de ensayo de generación de trombina (TGA) para evaluar las respuestas individuales de los pacientes y proporcionar datos objetivos adicionales que respalden la eficacia hemostática del PCC de cuatro factores.