PCC léčba pro pacienty s hemofilií s inhibitorem (2022PCC-A) (2022PCC-A)

Hemofilie A je závažná a běžná dědičná krvácivá porucha způsobená nedostatkem koagulačního faktoru VIII (FVIII). Opakované krvácivé epizody, pokud nejsou včas léčeny, mohou vést k deformitám kloubů nebo tvorbě pseudotumorů a v závažných případech mohou být i život ohrožující. V posledních letech, s rozšířeným používáním plazmatických a rekombinantních produktů FVIII, došlo k významnému pokroku v léčbě hemofilie A. Stále více pacientů nyní dostává profylaktickou péči a vhodné chirurgické zákroky, což vede k výraznému zlepšení kvality života.

Incidence inhibitorů u hemofilie A však stoupá. Inhibitory se vyvinou přibližně u 30 % pacientů se závažnou hemofilií A a u 3–13 % pacientů s méně závažnou formou onemocnění. Přítomnost inhibitorů neutralizuje aktivitu FVIII, čímž se léčba náhradou FVIII stává neúčinnou, což zvyšuje riziko život ohrožujícího krvácení a přispívá k závažnému poškození kloubů. Aktivovaný protrombinový komplexní koncentrát (aPCC) a rekombinantní aktivovaný faktor VII (rFVIIa) jsou dva běžně používané "obcházející prostředky" po celém světě. Tyto látky dosahují hemostázy generováním trombinu prostřednictvím drah, které obcházejí potřebu aktivace FVIII nebo FIX.

Podle Cochrane systematických přehledů dosahují aPCC i rFVIIa hemostatické účinnosti nad 80 %, vykazují podobnou snášenlivost a mají nízký výskyt trombotických komplikací. Protože však aPCC není v Číně k dispozici a rFVIIa je nákladný, obecně se jako alternativa používá protrombinový komplexní koncentrát (PCC). Čínské směrnice pro léčbu hemofilie z roku 2020 doporučují PCC a rFVIIa jako obcházející možnosti pro pacienty s vysokými titry inhibitorů (>5 BU/ml), pro ty, u kterých selhala indukce imunitní tolerance (ITI), nebo pro ty, kteří během léčby ITI krvácejí.

PCC je koncentrát odvozený z plazmy, získaný z plazmy zdravých dárců, obsahující hlavně vitamin K-dependentní koagulační faktory II, VII, IX a X. Je kategorizován buď jako čtyřfaktorový PCC (obsahující terapeutické hladiny FVII, stejně jako antikoagulační proteiny C a S) nebo jako třífaktorový PCC (s nižšími hladinami FVII a antikoagulačních proteinů). Čtyřfaktorový PCC může zvýšit generování trombinu přímo nebo nepřímo na povrchu krevních destiček, přičemž zvýšené hladiny FVII jsou pravděpodobně klíčovým přispěvatelem k jeho prokoagulačnímu účinku. Přítomnost vyvažujících antikoagulačních proteinů C a S může zároveň pomoci zmírnit nadměrnou koagulaci a snížit trombotické riziko.

Dosud nebyla v Číně provedena žádná prospektivní klinická studie, která by hodnotila účinnost a bezpečnost PCC v léčbě nebo profylaxi krvácení u pacientů s hemofilií A s inhibitory; dostupné údaje jsou omezeny na retrospektivní analýzy a kazuistiky. S ohledem na současnou situaci v Číně je prospektivní hodnocení účinnosti a bezpečnosti čtyřfaktorového PCC pro hemostázu u pacientů s hemofilií A s inhibitory velmi důležité, protože může poskytnout objektivnější a vědecky podložené důkazy pro klinické rozhodování. Kromě toho, protože faktory specifické pro pacienta, mechanismy obcházejících prostředků a farmakokinetická variabilita mohou vést k rozdílným léčebným odpovědím, tato studie také zahrnuje testování testu generace trombinu (TGA) k posouzení individuálních odpovědí pacientů a poskytnutí dalších objektivních údajů podporujících hemostatickou účinnost čtyřfaktorového PCC.