Étude OxiCLEAR (Taux d'Adsorption des Cytokines et de l'Endotoxine par Oxiris) (OxiCLEAR)

Il s'agit d'une étude observationnelle prospective monocentrique visant à caractériser la capacité d'adsorption et la dynamique de saturation de la membrane AN69-polyéthylèneimine (hémofiltre Oxiris®) lors de l'hémofiltration continue veino-veineuse (CVVH) chez des patients adultes en choc septique.

L'hémofiltre Oxiris® est approuvé pour le traitement de suppléance rénale continue (CRRT) pendant jusqu'à 72 heures chez les patients atteints d'insuffisance rénale aiguë associée au sepsis ; toutefois, dans la pratique clinique courante, le filtre est généralement remplacé après 12 à 24 heures en raison de préoccupations concernant la diminution de l'efficacité d'adsorption. La base biologique de cette pratique reste insuffisamment définie. Cette étude vise à fournir des preuves quantitatives in vivo sur la façon dont l'adsorption d'endotoxines et de cytokines par la membrane Oxiris® évolue dans le temps et si la clairance des cytokines persiste par transport convectif lorsque la capacité d'adsorption est réduite.

L'objectif principal est de quantifier la capacité d'adsorption de la membrane AN69-polyéthylèneimine pour les endotoxines et les médiateurs inflammatoires sur une période de traitement CVVH continue de 24 heures. Les objectifs secondaires sont de déterminer si l'efficacité d'adsorption membranaire diminue dans le temps d'une manière cohérente avec une saturation, de quantifier la clairance des cytokines par transport convectif vers l'effluent, et d'évaluer si la réduction de l'adsorption membranaire est associée à l'évolution clinique et aux résultats dans le choc septique.

Seront inclus des patients adultes (≥18 ans) en choc septique admis dans l'unité de soins intensifs de l'hôpital universitaire clinique Pauls Stradiņš. Tous les patients recevront une CVVH avec l'hémofiltre Oxiris® dans le cadre de la prise en charge standard. L'éligibilité nécessite de remplir les critères de choc septique Sepsis-3, un score de 6 à 8 au système de notation dynamique (DSS), et un traitement par CVVH pendant au moins 24 heures. La concentration d'endotoxines de base sera utilisée pour définir la cohorte analytique principale.

Tous les patients seront traités par CVVH avec la plateforme PrisMax et la membrane Oxiris® dans des conditions standardisées pour assurer la comparabilité de la cinétique d'adsorption : débit sanguin de 100 à 150 mL/min, dose de filtration de 25 à 30 mL/kg/h, anticoagulation régionale au citrate, liquide de remplacement de 1000 à 1500 mL/h avec 50 % de prédilution et postdilution, et ultrafiltration nette de 0 mL/h.

Des échantillons sanguins et d'effluent seront prélevés à l'état basal (T0) et à 1, 3, 6, 12 et 24 heures après le début de la CVVH. À chaque point temporel, le plasma d'entrée (ligne artérielle), le plasma de sortie (ligne veineuse) et l'effluent seront obtenus. Un total de 17 échantillons par patient sera collecté. Les échantillons seront immédiatement centrifugés et conservés à -80 °C jusqu'à l'analyse.

Les concentrations d'endotoxines seront mesurées à l'aide d'un dosage ELISA compétitif à haute sensibilité analytique. Les médiateurs inflammatoires, notamment IL-1α, IL-1β, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α, IFN-γ, MCP-1, VEGF et EGF, seront quantifiés à l'aide d'un analyseur multiparamétrique sur biopuce.

Pour les endotoxines, l'élimination se produit exclusivement par adsorption. Le taux d'adsorption sera calculé à partir de la différence de concentration entrée-sortie multipliée par le débit plasmatique et normalisé à la surface membranaire (U/cm²/min). Pour les cytokines, la clairance plasmatique totale sera calculée à partir des concentrations d'entrée et de sortie, la clairance convective à partir de la concentration de l'effluent multipliée par le débit d'effluent, et la clairance par adsorption comme la différence entre la clairance plasmatique et la clairance convective. Cette approche permet de séparer l'élimination des cytokines par adsorption et convection et de déterminer si la clairance des cytokines persiste lorsque la capacité d'adsorption membranaire diminue.

Les données cliniques incluront les caractéristiques démographiques, les comorbidités, les scores SOFA et Dynamique, la source d'infection, l'antibiothérapie, les variables hémodynamiques, la dose de vasopresseur, le lactate, la CRP, la procalcitonine, la fonction rénale et hépatique, et les paramètres techniques de la CRRT incluant le débit sanguin, la pression transmembranaire et les gradients de pression du filtre. Les résultats cliniques incluent la mortalité à 28 jours, la récupération rénale, les jours sans vasopresseur et la durée de séjour en réanimation.

Le critère de jugement principal est le taux d'adsorption des endotoxines et des médiateurs inflammatoires. L'analyse principale évalue la relation entre la concentration d'endotoxines à l'entrée et le taux d'adsorption à différents points temporels répétés. Les coefficients de corrélation de Pearson seront calculés et transformés à l'aide de la transformation Z de Fisher pour obtenir une estimation groupée de la corrélation dans le temps. Une diminution de cette relation sera interprétée comme une preuve de réduction de la capacité d'adsorption membranaire cohérente avec une saturation. Les changements dépendants du temps dans l'adsorption seront également analysés à l'aide de modèles linéaires à effets mixtes avec le patient comme effet aléatoire et le temps, la concentration d'entrée, la pression transmembranaire et l'âge du filtre comme effets fixes.

Pour les cytokines, la contribution relative de la clairance convective par rapport à la clairance par adsorption sera modélisée dans le temps pour déterminer si le transport convectif reste efficace lorsque l'adsorption diminue. Les associations entre la saturation précoce de la membrane et les résultats cliniques (par exemple, réduction du lactate, besoins en vasopresseurs, score SOFA, récupération rénale et mortalité à 28 jours) seront explorées à l'aide de régressions à effets mixtes, de régressions logistiques et de modèles de risques proportionnels de Cox selon le cas.

Vingt-neuf patients fournissent une puissance suffisante pour détecter des changements cliniquement significatifs dans la dynamique d'adsorption basée sur des estimations de corrélation préliminaires. Les variables continues seront résumées en moyenne ± écart-type ou médiane avec intervalle interquartile, et les variables catégorielles en effectifs et pourcentages. Les données manquantes seront traitées par analyse des cas complets, avec une imputation multiple appliquée si le taux de données manquantes dépasse 5 %.

Toutes les données seront stockées dans une base de données électronique sécurisée avec des contrôles prédéfinis de plage et de cohérence. Les valeurs de laboratoire seront vérifiées par rapport aux dossiers de laboratoire certifiés et les données cliniques par rapport aux dossiers médicaux de l'unité de soins intensifs. Des procédures opératoires standard régissent l'inclusion des patients, la manipulation des échantillons, l'analyse de laboratoire, la gestion des données et l'évaluation statistique.