Badanie OxiCLEAR (Wskaźnik Adsorpcji Cytokin i Endotoksyn Oxiris) (OxiCLEAR)

To prospektywne, jednoośrodkowe, obserwacyjne badanie ma na celu scharakteryzowanie zdolności adsorpcyjnej i dynamiki nasycenia membrany AN69-polietylenoiminy (hemofiltr Oxiris®) podczas ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej (CVVH) u dorosłych pacjentów z wstrząsem septycznym.

Hemofiltr Oxiris® jest zatwierdzony do ciągłej terapii nerkozastępczej (CRRT) do 72 godzin u pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek związanym z sepsą; jednak w rutynowej praktyce klinicznej filtr jest zwykle wymieniany po 12-24 godzinach z powodu obaw dotyczących zmniejszającej się wydajności adsorpcji. Podstawa biologiczna tej praktyki pozostaje niewystarczająco zdefiniowana. Badanie to ma na celu dostarczenie ilościowych dowodów in vivo na temat tego, jak adsorpcja endotoksyn i cytokin przez membranę Oxiris® zmienia się w czasie oraz czy klirens cytokin utrzymuje się poprzez transport konwekcyjny, gdy zdolność adsorpcji jest zmniejszona.

Głównym celem jest określenie ilościowe zdolności adsorpcyjnej membrany AN69-polietylenoiminy dla endotoksyn i mediatorów zapalnych podczas ciągłego 24-godzinnego leczenia CVVH. Drugorzędne cele to ustalenie, czy wydajność adsorpcji membrany zmniejsza się w czasie w sposób zgodny z nasyceniem, określenie ilościowe klirensu cytokin poprzez transport konwekcyjny do płynu odpływowego oraz ocena, czy zmniejszona adsorpcja membrany jest związana z przebiegiem klinicznym i wynikami leczenia wstrząsu septycznego.

Do badania zostaną włączeni dorośli pacjenci (≥18 lat) z wstrząsem septycznym przyjęci na oddział intensywnej terapii Klinicznego Szpitala Uniwersyteckiego im. Paulsa Stradiņša. Wszyscy pacjenci będą otrzymywać CVVH z hemofiltrem Oxiris® jako część standardowego postępowania. Kwalifikacja wymaga spełnienia kryteriów wstrząsu septycznego Sepsis-3, wyniku 6-8 w Dynamicznym Systemie Punktacji (DSS) oraz leczenia CVVH przez co najmniej 24 godziny. Bazowe stężenie endotoksyn zostanie wykorzystane do zdefiniowania głównej kohorty analitycznej.

Wszyscy pacjenci będą leczeni przy użyciu CVVH z platformą PrisMax i membraną Oxiris® w warunkach standaryzowanych, aby zapewnić porównywalność kinetyki adsorpcji: przepływ krwi 100-150 ml/min, dawka filtracji 25-30 ml/kg/h, regionalna antykoagulacja cytrynianowa, płyn zastępczy 1000-1500 ml/h z 50% przed- i po-dylucją oraz ultrafiltracja netto 0 ml/h.

Próbki krwi i płynu odpływowego będą pobierane na początku (T0) oraz po 1, 3, 6, 12 i 24 godzinach od rozpoczęcia CVVH. W każdym punkcie czasowym zostaną pobrane osocze z linii wlotowej (tętniczej), osocze z linii wylotowej (żylnej) oraz płyn odpływowy. Łącznie na pacjenta zostanie pobranych 17 próbek. Próbki zostaną natychmiast odwirowane i przechowywane w temperaturze -80°C do czasu analizy.

Stężenia endotoksyn będą mierzone przy użyciu testu ELISA konkurencyjnego o wysokiej czułości analitycznej. Mediatorzy zapalne, w tym IL-1α, IL-1β, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α, IFN-γ, MCP-1, VEGF i EGF, będą oznaczane ilościowo przy użyciu analizatora biochipowego multiplex.

W przypadku endotoksyn usuwanie następuje wyłącznie poprzez adsorpcję. Szybkość adsorpcji będzie obliczana na podstawie różnicy stężeń wlot-wylot pomnożonej przez przepływ osocza i znormalizowanej do powierzchni membrany (U/cm²/min). W przypadku cytokin całkowity klirens osoczowy będzie obliczany na podstawie stężeń wlotowych i wylotowych, klirens konwekcyjny na podstawie stężenia w płynie odpływowym pomnożonego przez przepływ płynu odpływowego, a klirens adsorpcyjny jako różnica między klirensem osoczowym a konwekcyjnym. Takie podejście umożliwia rozdzielenie usuwania cytokin przez adsorpcję i konwekcję oraz określenie, czy klirens cytokin utrzymuje się, gdy zdolność adsorpcyjna membrany maleje.

Dane kliniczne będą obejmować dane demograficzne, choroby współistniejące, wyniki SOFA i Dynamic Score, źródło zakażenia, terapię przeciwdrobnoustrojową, zmienne hemodynamiczne, dawkę wazopresorów, stężenie mleczanów, CRP, prokalcytoninę, czynność nerek i wątroby oraz parametry techniczne CRRT, w tym przepływ krwi, ciśnienie transmembranowe i gradienty ciśnienia w filtrze. Wyniki kliniczne obejmują 28-dniową śmiertelność, odzyskanie czynności nerek, dni bez wazopresorów oraz długość pobytu na OIT.

Pierwszorzędowym punktem końcowym jest szybkość adsorpcji endotoksyn i mediatorów zapalnych. Analiza pierwotna ocenia zależność między stężeniem endotoksyn w płynie wlotowym a szybkością adsorpcji w powtarzanych punktach czasowych. Współczynniki korelacji Pearsona zostaną obliczone i przekształcone przy użyciu transformacji Fishera Z w celu uzyskania łącznego oszacowania korelacji w czasie. Spadek tej zależności będzie interpretowany jako dowód na zmniejszoną zdolność adsorpcyjną membrany zgodną z nasyceniem. Zmiany adsorpcji w czasie będą również analizowane przy użyciu liniowych modeli efektów mieszanych z pacjentem jako efektem losowym oraz czasem, stężeniem wlotowym, ciśnieniem transmembranowym i wiekiem filtra jako efektami stałymi.

W przypadku cytokin względny udział klirensu konwekcyjnego versus adsorpcyjnego będzie modelowany w czasie, aby określić, czy transport konwekcyjny pozostaje skuteczny, gdy adsorpcja maleje. Związki między wczesnym nasyceniem membrany a wynikami klinicznymi (np. redukcja mleczanów, zapotrzebowanie na wazopresory, wynik SOFA, odzyskanie czynności nerek i 28-dniowa śmiertelność) będą badane przy użyciu regresji efektów mieszanych, regresji logistycznej i modeli proporcjonalnych hazardów Coxa, w zależności od sytuacji.

Dwudziestu dziewięciu pacjentów zapewnia wystarczającą moc do wykrycia klinicznie istotnych zmian w dynamice adsorpcji na podstawie wstępnych oszacowań korelacji. Zmienne ciągłe będą podsumowywane jako średnia ± odchylenie standardowe lub mediana z zakresem międzykwartylowym, a zmienne kategorialne jako liczby i procenty. Brakujące dane będą obsługiwane przy użyciu analizy kompletnych przypadków, z zastosowaniem wielokrotnego imputowania, jeśli brakujące dane przekroczą 5%.

Wszystkie dane będą przechowywane w bezpiecznej elektronicznej bazie danych ze wstępnie zdefiniowanymi kontrolami zakresu i spójności. Wartości laboratoryjne będą weryfikowane względem certyfikowanych zapisów laboratoryjnych, a dane kliniczne względem dokumentacji medycznej OIT. Standardowe procedury operacyjne regulują rekrutację pacjentów, postępowanie z próbkami, analizę laboratoryjną, zarządzanie danymi i ocenę statystyczną.