Estudo OxiCLEAR (Taxa de Adsorção de Citocinas e Endotoxinas Oxiris) (OxiCLEAR)

Este é um estudo prospetivo, unicêntrico e observacional, concebido para caracterizar a capacidade de adsorção e a dinâmica de saturação da membrana AN69-poli-etilenimina (hemofiltro Oxiris®) durante hemofiltração veno-venosa contínua (HVVC) em doentes adultos com choque séptico.

O hemofiltro Oxiris® está aprovado para terapia de substituição renal contínua (TRRC) por até 72 horas em doentes com lesão renal aguda associada a sépsis; no entanto, na prática clínica de rotina, o filtro é normalmente substituído após 12-24 horas devido a preocupações quanto à diminuição da eficiência de adsorção. A base biológica para esta prática permanece insuficientemente definida. Este estudo visa fornecer evidência quantitativa in vivo sobre como a adsorção de endotoxinas e citocinas pela membrana Oxiris® muda ao longo do tempo e se a depuração de citocinas persiste através do transporte convectivo quando a capacidade de adsorção está reduzida.

O objetivo primário é quantificar a capacidade de adsorção da membrana AN69-poli-etilenimina para endotoxinas e mediadores inflamatórios durante um período contínuo de tratamento de 24 horas com HVVC. Os objetivos secundários são determinar se a eficiência de adsorção da membrana diminui ao longo do tempo de uma forma consistente com saturação, quantificar a depuração de citocinas via transporte convectivo para o efluente, e avaliar se a adsorção reduzida da membrana está associada com o curso clínico e os desfechos no choque séptico.

Serão recrutados doentes adultos (≥18 anos) com choque séptico admitidos na unidade de cuidados intensivos do Hospital Clínico Universitário Pauls Stradiņš. Todos os doentes receberão HVVC com o hemofiltro Oxiris® como parte da gestão padrão de cuidados. A elegibilidade requer o cumprimento dos critérios de choque séptico Sepsis-3, uma pontuação no Sistema de Pontuação Dinâmico (SPD) de 6-8, e tratamento com HVVC por pelo menos 24 horas. A concentração basal de endotoxina será utilizada para definir a coorte analítica primária.

Todos os doentes serão tratados usando HVVC com a plataforma PrisMax e a membrana Oxiris® em condições padronizadas para garantir comparabilidade da cinética de adsorção: fluxo sanguíneo 100-150 mL/min, dose de filtração 25-30 mL/kg/h, anticoagulação regional com citrato, fluido de substituição 1000-1500 mL/h com 50% de pré- e pós-diluição, e ultrafiltração líquida de 0 mL/h.

Amostras de sangue e efluente serão recolhidas na linha de base (T0) e às 1, 3, 6, 12 e 24 horas após o início da HVVC. Em cada ponto temporal, serão obtidos plasma de entrada (linha arterial), plasma de saída (linha venosa) e efluente. Serão recolhidas no total 17 amostras por doente. As amostras serão centrifugadas imediatamente e armazenadas a -80 °C até análise.

As concentrações de endotoxina serão medidas usando um ensaio ELISA competitivo com elevada sensibilidade analítica. Mediadores inflamatórios, incluindo IL-1α, IL-1β, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α, IFN-γ, MCP-1, VEGF e EGF, serão quantificados usando um analisador de biochip multiplex.

Para endotoxinas, a remoção ocorre exclusivamente via adsorção. A taxa de adsorção será calculada a partir da diferença de concentração entrada-saída multiplicada pela taxa de fluxo plasmático e normalizada para a área de superfície da membrana (U/cm²/min). Para citocinas, a depuração plasmática total será calculada a partir das concentrações de entrada e saída, a depuração convectiva a partir da concentração do efluente multiplicada pela taxa de fluxo do efluente, e a depuração adsortiva como a diferença entre a depuração plasmática e a depuração do efluente. Esta abordagem permite separar a remoção de citocinas por adsorção e convecção e possibilita determinar se a depuração de citocinas persiste quando a capacidade de adsorção da membrana diminui.

Os dados clínicos incluirão dados demográficos, comorbilidades, pontuações SOFA e Dinâmica, fonte de infeção, terapia antimicrobiana, variáveis hemodinâmicas, dose de vasopressor, lactato, PCR, procalcitonina, função renal e hepática, e parâmetros técnicos da TRRC incluindo fluxo sanguíneo, pressão transmembranar e gradientes de pressão do filtro. Os desfechos clínicos incluem mortalidade aos 28 dias, recuperação renal, dias livres de vasopressor e duração do internamento na UCI.

O endpoint primário é a taxa de adsorção de endotoxinas e mediadores inflamatórios. A análise primária avalia a relação entre a concentração de endotoxina de entrada e a taxa de adsorção ao longo de pontos temporais repetidos. Os coeficientes de correlação de Pearson serão calculados e transformados usando a transformação Z de Fisher para obter uma estimativa agrupada da correlação ao longo do tempo. Um declínio nesta relação será interpretado como evidência de capacidade de adsorção reduzida da membrana consistente com saturação. As mudanças dependentes do tempo na adsorção também serão analisadas usando modelos de efeitos mistos lineares com o doente como efeito aleatório e o tempo, concentração de entrada, pressão transmembranar e idade do filtro como efeitos fixos.

Para citocinas, a contribuição relativa da depuração convectiva versus adsortiva será modelada ao longo do tempo para determinar se o transporte convectivo permanece eficaz quando a adsorção diminui. Associações entre saturação precoce da membrana e desfechos clínicos (por exemplo, redução de lactato, necessidades de vasopressor, pontuação SOFA, recuperação renal e mortalidade aos 28 dias) serão exploradas usando regressão de efeitos mistos, regressão logística e modelos de riscos proporcionais de Cox conforme apropriado.

Vinte e nove doentes fornecem poder suficiente para detetar mudanças clinicamente significativas na dinâmica de adsorção com base em estimativas preliminares de correlação. As variáveis contínuas serão resumidas como média ± desvio padrão ou mediana com intervalo interquartil, e as variáveis categóricas como contagens e percentagens. Os dados em falta serão tratados usando análise de casos completos, com imputação múltipla aplicada se a ausência exceder 5%.

Todos os dados serão armazenados numa base de dados eletrónica segura com verificações de intervalo e consistência pré-definidas. Os valores laboratoriais serão verificados contra registos laboratoriais certificados e os dados clínicos contra registos médicos da UCI. Procedimentos operacionais padrão regem o recrutamento de doentes, manuseamento de amostras, análise laboratorial, gestão de dados e avaliação estatística.