Studie OxiCLEAR (adsorpční rychlost cytokinů a endotoxinů Oxiris) (OxiCLEAR)

Toto je prospektivní, jednocentrová, observační studie navržená ke charakterizaci adsorpční kapacity a dynamiky saturace membrány AN69-polyethylenimin (hemofiltr Oxiris®) během kontinuální veno-venózní hemofiltrace (CVVH) u dospělých pacientů se septickým šokem.

Hemofiltr Oxiris® je schválen pro kontinuální náhradní renální terapii (CRRT) po dobu až 72 hodin u pacientů s akutním poškozením ledvin spojeným se sepsí; v rutinní klinické praxi je však filtr běžně vyměňován po 12-24 hodinách z důvodu obav týkajících se klesající adsorpční účinnosti. Biologický základ této praxe zůstává nedostatečně definován. Tato studie si klade za cíl poskytnout kvantitativní důkazy in vivo o tom, jak se adsorpce endotoxinů a cytokinů membránou Oxiris® mění v čase a zda clearance cytokinů přetrvává prostřednictvím konvektivního transportu, když je adsorpční kapacita snížena.

Primárním cílem je kvantifikovat adsorpční kapacitu membrány AN69-polyethylenimin pro endotoxiny a zánětlivé mediátory během kontinuálního 24hodinového období léčby CVVH. Sekundární cíle jsou určit, zda účinnost adsorpce membrány v čase klesá způsobem konzistentním se saturací, kvantifikovat clearance cytokinů prostřednictvím konvektivního transportu do efluentu a vyhodnotit, zda je snížená adsorpce membrány spojena s klinickým průběhem a výsledky u septického šoku.

Budou zařazeni dospělí pacienti (≥18 let) se septickým šokem přijatí na jednotku intenzivní péče Klinické univerzitní nemocnice Paula Stradiņše. Všichni pacienti budou podstupovat CVVH s hemofiltrem Oxiris® jako součást standardní léčebné péče. Způsobilost vyžaduje splnění kritérií septického šoku Sepsis-3, skóre Dynamického hodnotícího systému (DSS) 6-8 a léčbu CVVH po dobu alespoň 24 hodin. Ke stanovení primární analytické kohorty bude použita bazální koncentrace endotoxinu.

Všichni pacienti budou léčeni pomocí CVVH na platformě PrisMax a membrány Oxiris® za standardizovaných podmínek, aby byla zajištěna srovnatelnost kinetiky adsorpce: průtok krve 100-150 ml/min, dávka filtrace 25-30 ml/kg/h, regionální antikoagulace citrátem, náhradní tekutina 1000-1500 ml/h s 50% prediluční a postdiluční, a čistá ultrafiltrace 0 ml/h.

Vzorky krve a efluentu budou odebírány výchozí (T0) a 1, 3, 6, 12 a 24 hodin po zahájení CVVH. V každém časovém bodě bude získána plazma z vstupu (arteriální linie), plazma z výstupu (venózní linie) a efluent. Celkem bude odebráno 17 vzorků na pacienta. Vzorky budou okamžitě centrifugovány a skladovány při -80 °C až do analýzy.

Koncentrace endotoxinů budou měřeny pomocí kompetitivního ELISA testu s vysokou analytickou citlivostí. Zánětlivé mediátory, včetně IL-1α, IL-1β, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α, IFN-γ, MCP-1, VEGF a EGF, budou kvantifikovány pomocí multiplexního biočipového analyzátoru.

U endotoxinů dochází k odstranění výhradně prostřednictvím adsorpce. Adsorpční rychlost bude vypočtena z rozdílu koncentrací na vstupu a výstupu vynásobeného rychlostí průtoku plazmy a normalizovaného na plochu membrány (U/cm²/min). U cytokinů bude celková plazmatická clearance vypočtena z koncentrací na vstupu a výstupu, konvektivní clearance z koncentrace v efluentu vynásobené rychlostí průtoku efluentu a adsorpční clearance jako rozdíl mezi plazmatickou a efluentní clearancí. Tento přístup umožňuje oddělit odstranění cytokinů adsorpcí a konvekcí a umožňuje určit, zda clearance cytokinů přetrvává, když adsorpční kapacita membrány klesá.

Klinická data budou zahrnovat demografické údaje, komorbidity, skóre SOFA a Dynamické skóre, zdroj infekce, antimikrobiální terapii, hemodynamické proměnné, dávku vazopresoru, laktát, CRP, prokalcitonin, renální a jaterní funkce a technické parametry CRRT včetně průtoku krve, transmembránového tlaku a tlakových gradientů filtru. Klinické výsledky zahrnují 28denní mortalitu, renální zotavení, dny bez vazopresoru a délku pobytu na JIP.

Primárním ukazatelem je adsorpční rychlost endotoxinů a zánětlivých mediátorů. Primární analýza vyhodnocuje vztah mezi vstupní koncentrací endotoxinu a adsorpční rychlostí napříč opakovanými časovými body. Pearsonovy korelační koeficienty budou vypočteny a transformovány pomocí Fisherovy Z transformace, aby bylo získáno sdružené odhadnutí korelace v čase. Pokles tohoto vztahu bude interpretován jako důkaz snížené adsorpční kapacity membrány konzistentní se saturací. Časově závislé změny v adsorpci budou také analyzovány pomocí lineárních modelů se smíšenými efekty s pacientem jako náhodným efektem a časem, vstupní koncentrací, transmembránovým tlakem a stářím filtru jako fixními efekty.

U cytokinů bude relativní příspěvek konvektivní versus adsorpční clearance modelován v čase, aby bylo určeno, zda konvektivní transport zůstává účinný, když adsorpce klesá. Asociace mezi časnou saturací membrány a klinickými výsledky (např. snížení laktátu, potřeba vazopresorů, skóre SOFA, renální zotavení a 28denní mortalita) budou prozkoumány pomocí regrese se smíšenými efekty, logistické regrese a Coxových modelů proporcionálních rizik podle potřeby.

Dvacet devět pacientů poskytuje dostatečnou sílu k detekci klinicky významných změn v adsorpční dynamice na základě předběžných korelačních odhadů. Spojité proměnné budou shrnuty jako průměr ± směrodatná odchylka nebo medián s interkvartilním rozsahem a kategoriální proměnné jako počty a procenta. Chybějící data budou zpracována pomocí analýzy úplných případů, s aplikací násobného doplnění, pokud míra chybějících dat přesáhne 5 %.

Všechna data budou uložena v zabezpečené elektronické databázi s předdefinovanými kontrolami rozsahu a konzistence. Laboratorní hodnoty budou ověřeny proti certifikovaným laboratorním záznamům a klinická data proti lékařským záznamům JIP. Standardní operační postupy řídí zařazování pacientů, manipulaci se vzorky, laboratorní analýzu, správu dat a statistické hodnocení.