L'étude Spotlight : Identification précoce des infections post-chirurgicales par échographie au chevet du patient. (SPOTLIGHT)

Contexte :<\/p>

Les infections du site opératoire (ISO) demeurent une préoccupation majeure dans les soins postopératoires, en particulier après une chirurgie abdominale d'urgence majeure (CAUM), où les taux d'infection varient de 8 % à 23 %, selon une série de facteurs de risque liés au patient (endogènes) et à la chirurgie (exogènes).\nLes ISO sont associées à des charges cliniques et économiques importantes, notamment une augmentation de 2 à 11 fois de la mortalité (7,4 % en valeur absolue), des séjours hospitaliers prolongés, des interventions chirurgicales supplémentaires et des réadmissions.\nDe plus, les coûts des soins de santé associés sont estimés à 3,3 milliards de dollars aux États-Unis et entre 1,47 et 19,1 milliards d'euros en Europe.<\/p>

L'accumulation de liquide sous-cutané, comme les séromes et les hématomes, peut servir de foyer de croissance bactérienne et compromettre la cicatrisation, prédisposant ainsi les patients aux ISO.\nCependant, la détection précoce de ces collections liquidiennes est difficile à l'aide de l'évaluation clinique postopératoire de routine.<\/p>

L'examen clinique traditionnel et l'inspection de la plaie, souvent conformes aux critères du CDC pour les ISO, rendent difficile le diagnostic et le rapport précis des véritables ISO, manquant potentiellement des collections profondes ou de petite taille.\nEn conséquence, les ISO peuvent passer inaperçues jusqu'après la sortie, avec un taux signalé allant de 12 % à 84 %.<\/p>

En comparaison avec les directives du CDC pour identifier les ISO, subjectives à interprétation en raison du facteur arbitraire du « diagnostic par le médecin traitant », le système de score de plaie ASEPSIS offre une évaluation plus objective et a montré une plus grande fiabilité dans l'identification des ISO, bien qu'il dépende toujours de signes cliniques observables.<\/p>

L'échographie au point de service (POCUS) a suscité un intérêt croissant en tant que modalité d'imagerie non invasive et en temps réel qui peut améliorer la détection précoce de l'accumulation de liquide sous-cutané.\nPlusieurs études ont démontré l'utilité de la POCUS pour identifier les poches de liquide, permettant un drainage rapide et une gestion ciblée, réduisant potentiellement le risque d'ISO.\nCependant, selon le niveau d'expertise de l'opérateur, des résultats contradictoires ont également été rapportés dans la littérature concernant la précision de la POCUS dans l'évaluation des collections liquidiennes entraînant des ISO.\nCertaines preuves suggèrent que la POCUS combinée à l'examen physique peut améliorer la précision du diagnostic.<\/p>

Malgré l'intérêt croissant pour la POCUS dans l'évaluation postopératoire des plaies, il manque des protocoles standardisés pour l'utilisation de routine de l'échographie dans l'évaluation postopératoire des plaies, et l'association entre le liquide détecté par échographie et le développement d'ISO reste insuffisamment étudiée.\nDe plus, à notre connaissance, aucune étude antérieure n'a évalué si la POCUS ajoute une valeur diagnostique lorsqu'elle est utilisée en combinaison avec l'ASEPSIS pour identifier les ISO.<\/p>

But de l'étude :<\/p>

L'objectif de cette étude prospective est d'évaluer l'utilité diagnostique de l'échographie au lit du patient dans la détection précoce de l'accumulation de liquide sous-cutané après une laparotomie et sa corrélation avec le développement d'ISO.\nDe plus, l'étude évaluera si la POCUS ajoutée au système de score ASEPSIS améliore la précision diagnostique pour identifier les ISO par rapport à l'utilisation de l'une ou l'autre méthode seule, dans le but d'améliorer la détection précoce et la surveillance des infections postopératoires.<\/p>

Secondairement, nous souhaitons décrire en détail le phénotype des plaies de laparotomie et leur environnement microbiologique.<\/p>

Hypothèse :<\/p>

Hypothèse primaire :<\/p>

La POCUS peut détecter une accumulation sous-cutanée de liquide subclinique plus tôt que les signes cliniques d'ISO après une laparotomie, et la combinaison de la POCUS avec le système de score ASEPSIS améliore la précision diagnostique pour identifier les ISO par rapport à l'une ou l'autre méthode seule.<\/p>

Hypothèse secondaire :<\/p>

Les collections liquidiennes sous-cutanées plus importantes détectées par POCUS sont associées à un risque accru de développer des ISO après laparotomie.<\/p>

Les profils microbiologiques corrélés au risque d'ISO peuvent servir d'indicateur précoce indépendant de susceptibilité aux infections.<\/p>

Méthodologie<\/p>

Procédure d'échographie au point de service et mesures de contrôle des biais.<\/p>

Évaluation pré-POCUS :<\/p>

Après consentement éclairé, l'incision de laparotomie de chaque patient et la zone environnante subiront une évaluation initiale des ISO par photographies, évaluation objective et prélèvement microbiologique.<\/p>

Entre le jour postopératoire (JPO) 1 et le jour 3, et avant le premier examen échographique (POCUS), dans le cadre de l'intervention, un écouvillon microbiologique sera obtenu une fois de l'incision fermée et de la peau environnante.\nChaque plaie sera photographiée et une évaluation objective de la plaie sera effectuée à l'aide du système de score ASEPSIS.<\/p>

Cette séquence - prélèvement microbiologique suivi du score ASEPSIS avant tout examen POCUS - est conçue pour prévenir la contamination des cultures et minimiser les biais d'évaluation.\nEffectuer l'évaluation objective avant l'échographie garantit que les résultats de la POCUS n'influencent pas le score ASEPSIS ou l'impression clinique d'infection.<\/p>

Protocole POCUS :<\/p>

Pour surveiller l'accumulation de liquide sous-cutané et détecter les signes précoces d'infection du site opératoire (ISO), chaque patient subira un total de trois examens échographiques standardisés au point de service (POCUS) au cours de la période postopératoire.\nCes évaluations seront réalisées à intervalles prédéfinis : JPO 1-3, JPO 4-6 et JPO 7-9.\nCe calendrier d'imagerie basé sur des intervalles a été choisi pour fournir une couverture temporelle structurée de la période postopératoire précoce critique tout en garantissant la faisabilité clinique et en minimisant la charge pour le patient.\nDes jours fixes ou quotidiens pour l'échographie ont été jugés peu pratiques en raison des contraintes de ressources et du potentiel de valeur diagnostique supplémentaire limitée.\nLes points temporels choisis visent à capturer l'évolution dynamique des collections liquidiennes postopératoires et à faciliter la corrélation avec les résultats cliniques ultérieurs.<\/p>

Les examens seront réalisés avec une technique stérile : la sonde échographique sera recouverte d'un couvre-sonde stérile, et la peau du patient sera nettoyée avec des lingettes stérilisantes avant et après chaque scan.<\/p>

L'examen sera réalisé avec le patient en position couchée.\nUne sonde linéaire haute fréquence (1-12 MHz) est positionnée sur l'incision, orientant la sonde vers la ligne blanche.\nLes collections liquidiennes seront évaluées dans les plans longitudinal et transversal pour caractériser avec précision leur longueur et leur profondeur maximales.\nUn modèle structuré de rapport échographique (Annexe 1) sera utilisé et documenté avec des images électroniques correspondantes.\nLe modèle a été développé pour cette étude, basé sur les critères ASEPSIS, la classification des plaies du CDC et des travaux publiés antérieurs (5,6,11,21).\nIl est conçu pour l'échographie au point de service par des cliniciens ayant des niveaux de formation variables en échographie et vise donc à combiner rigueur méthodologique et généralisabilité et utilisation pratique dans des contextes cliniques réels.<\/p>

Formation et contrôle qualité :<\/p>

L'investigateur principal (TM) suivra une formation formelle en échographie sous la supervision d'un consultant radiologue et dispensera ensuite une formation structurée à tous les investigateurs participants sur les sites.\nCette approche centralisée vise à garantir une technique d'examen cohérente et le respect des protocoles standardisés.\nBien qu'en raison des contraintes locales de planification et de flux de travail, il ne puisse être garanti que le même investigateur effectuera toujours tous les examens en série sur un patient donné, la formation standardisée vise à minimiser la variabilité inter-évaluateurs et ainsi à renforcer la fiabilité globale des données collectées.<\/p>

Pour minimiser les biais d'évaluation, toutes les données d'imagerie photographique et échographique seront collectées prospectivement selon un protocole d'acquisition standardisé dans tous les centres participants.\nCes données seront examinées par 2 cliniciens formés formellement à l'échographie au point de service (POCUS), qui effectueront les évaluations selon l'ASEPSIS et le score de risque d'ISO SPOTLIGHT proposé de manière indépendante et individuelle.\nLes évaluateurs seront aveuglés aux identifiants des patients, à l'attribution du traitement et aux résultats cliniques.\nPour assurer la cohérence entre les sites d'étude, les mêmes critères de formation et cadre d'évaluation seront utilisés pour tous les évaluateurs.\nLa fiabilité inter-évaluateurs sera évaluée à l'aide de méthodes statistiques appropriées (par exemple, kappa de Cohen pour les variables catégorielles ou coefficient de corrélation intraclasse [CCI] pour les mesures continues).\nEn cas de désaccord significatif, un troisième examinateur expert pourra être consulté pour parvenir à un consensus.\nCe processus est conçu pour garantir une interprétation objective des images et renforcer la rigueur méthodologique de l'étude.<\/p>

Évaluation intégrée et suivi :<\/p>

Chaque session POCUS sera accompagnée d'une photographie et d'évaluations objectives répétées à l'aide du système de score ASEPSIS, avec classification continue en superficielle, profonde ou organique selon les critères CDC d'ISO.\nToutes les données, y compris les scores cliniques et l'imagerie, seront systématiquement documentées dans une base de données REDCap sécurisée.<\/p>

Dans le cadre du processus de suivi à 7 et 30 jours, les patients inscrits seront contactés par téléphone et le registre électronique de santé sera consulté après la chirurgie initiale de chaque patient inscrit pour noter les résultats de la plaie, les réadmissions toutes causes et liées aux ISO.<\/p>

Collecte de données :<\/p>

Les données seront enregistrées prospectivement dans le registre chirurgical de l'hôpital (Sundhedsplatformen, Epic Systems Corp, Verona, USA) et ensuite collectées dans la base de données REDCap dédiée.\nLes caractéristiques démographiques (âge, sexe, indice de masse corporelle), le diagnostic, l'état nutritionnel (taux d'albumine sérique), l'état d'anémie (taux d'hémoglobine), les comorbidités (maladie cardiovasculaire, maladie pulmonaire, diabète), le statut de performance OMS (Organisation mondiale de la santé), le score de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) et les résultats peropératoires, la classification CDC des plaies chirurgicales seront enregistrés pour chaque patient.<\/p>

Estimation de la taille de l'échantillon :<\/p>

L'investigateur principal responsable examinera les 24 dernières heures d'interventions chirurgicales abdominales quotidiennement pour identifier les participants potentiels au projet.\nTous les patients éligibles disponibles pendant la période de recrutement seront contactés et invités à participer.<\/p>

L'étude est de nature exploratoire et tous les cas sont destinés à être inclus.\nUne étude prospective est choisie plutôt qu'un ECR pour fournir des informations réelles et le plus haut degré de validité externe et par respect pour le plan de l'étude.\nL'analyse principale est basée sur la détection d'une différence entre les taux d'ISO à 30 jours chez les patients avec et sans collections liquidiennes sous-cutanées postopératoires à l'échographie au point de service.\nLa littérature antérieure a rapporté des différences cliniquement pertinentes dans le risque d'ISO selon le statut liquidien à l'échographie, y compris des taux d'ISO nettement plus élevés chez les patients présentant des collections liquidiennes (7).\nPour éviter de se fier aux estimations publiées les plus extrêmes, nous avons utilisé des hypothèses conservatrices pour la planification de la puissance.\nNous avons supposé un taux d'ISO de 35 % chez les patients avec collections liquidiennes et de 10 % chez les patients sans collections liquidiennes.\nAvec un alpha bilatéral de 0,05 et une puissance de 80 %, environ 86 patients sont nécessaires sous des tailles de groupe égales.\nÉtant donné que la prévalence des collections liquidiennes et donc la répartition des groupes est incertaine, nous avons envisagé des scénarios déséquilibrés (par exemple 40:60 ou 30:70), ce qui augmente la taille totale d'échantillon requise.\nNous visons donc à recruter 100 patients pour garantir une puissance adéquate pour l'analyse principale et pour permettre une imagerie incomplète et les pertes de suivi.<\/p>

Les objectifs secondaires, y compris la performance diagnostique de l'ASEPSIS, de la POCUS et de leur combinaison (comparaisons basées sur l'AUROC), sont considérés comme exploratoires et seront interprétés en conséquence.<\/p>

Méthodes statistiques :<\/p>

L'objectif principal de l'analyse statistique est d'évaluer la performance pronostique du score ASEPSIS, des résultats de l'échographie au point de service (POCUS) et de leur combinaison dans la détection précoce des infections du site opératoire (ISO).\nLa discrimination sera évaluée à l'aide de l'aire sous la courbe ROC (AUROC), qui sert de métrique analytique principale pour la précision prédictive.\nDes modèles de régression logistique distincts seront construits pour l'ASEPSIS et la POCUS, ainsi qu'un modèle combiné intégrant les deux paramètres.\nLes comparaisons entre les AUROC seront effectuées à l'aide du test de DeLong pour évaluer les différences statistiquement significatives dans la performance discriminatoire entre les modèles.<\/p>

Les variables catégorielles seront résumées en fréquences et pourcentages à l'aide du test du chi-carré ou du test exact bilatéral de Fisher, selon le cas.\nLes variables continues seront évaluées visuellement pour la normalité à l'aide d'histogrammes et de diagrammes Q-Q.\nSur la base de la distribution, elles seront présentées soit comme moyenne ± écart type (ET) soit comme médiane avec intervalle interquartile (IQR) et comparées à l'aide du test t ou du test U de Mann-Whitney.<\/p>

Les variables cliniquement pertinentes et celles identifiées dans la littérature antérieure seront sélectionnées a priori pour inclusion dans une régression logistique univariée afin d'identifier les facteurs de risque potentiels d'ISO.\nDe plus, la relation entre le volume de liquide sous-cutané à la POCUS et le score ASEPSIS sera explorée à l'aide des coefficients de corrélation de Pearson ou de Spearman, selon les hypothèses distributionnelles.\nLa performance diagnostique de l'ASEPSIS, de la POCUS et de leur combinaison sera évaluée par le calcul de la sensibilité, de la spécificité, de la valeur prédictive positive (VPP), de la valeur prédictive négative (VPN) et de l'AUROC.<\/p>

Tous les tests statistiques seront bilatéraux, avec des p-values ≤ 0,05 considérées comme statistiquement significatives.<\/p>

Toutes les analyses statistiques seront réalisées à l'aide du logiciel SPSS (version 21.0 ; SPSS Inc, Chicago, IL, USA).<\/p>

Considérations éthiques :<\/p>

L'étude sera menée conformément aux principes de la Déclaration d'Helsinki et du Règlement général sur la protection des données (RGPD).\nLe protocole sera soumis aux comités d'éthique de la recherche locaux et à l'Agence danoise de protection des données pour approbation.\nL'investigateur informera également le comité d'éthique de la recherche et l'Agence danoise de protection des données de tout changement significatif ou majeur dans le protocole.\nL'étude sera enregistrée dans la base de données internationale www.clinicaltrials.gov\net OSF avant son initiation.<\/p>

Tous les patients prenant part à l'étude doivent fournir leur consentement éclairé oral et écrit avant d'être inclus dans l'étude.\nIl est du devoir de l'investigateur d'informer les patients afin qu'ils soient pleinement conscients de tous les aspects de l'enquête.\nEn ce qui concerne les informations sur les patients, l'investigateur est également lié par les obligations de confidentialité médecin-patient.<\/p>

Les patients peuvent à tout moment retirer leur consentement à la participation à l'enquête.\nSi le patient décide de le faire, cela ne nuira pas à la relation du patient avec l'investigateur, ou l'hôpital et le patient continueront à recevoir le meilleur traitement que l'hôpital peut offrir.<\/p>

Les patients présentant des symptômes d'ISO ou d'autres maladies pendant la période d'étude seront traités conformément à la pratique clinique du service.<\/p>

Utilisation des dossiers médicaux :<\/p>

Les dossiers médicaux seront consultés à la fois avant et après l'obtention du consentement éclairé.\nAvant le consentement, les dossiers médicaux seront examinés uniquement dans le but d'évaluer l'éligibilité selon les critères d'inclusion et d'exclusion prédéfinis.\nAprès l'obtention du consentement éclairé, les données pertinentes des dossiers médicaux seront consultées et utilisées pour la conduite de l'étude, le suivi, la collecte de données, la surveillance et l'analyse.<\/p>

Informations sur les patients et consentement :<\/p>

Tous les patients subissant une laparotomie dans les centres participants, qui sont éligibles selon les critères décrits précédemment, seront invités à participer à l'étude.<\/p>

Les informations sur l'étude seront fournies après l'opération dans le cadre des soins postopératoires et du suivi.\nDes informations écrites sur l'étude seront également fournies à ce moment (Annexe).\nLe patient sera informé de la possibilité d'avoir un proche présent.\nSi nécessaire, les informations seront reportées jusqu'à ce que le proche soit présent.\nLe patient et son proche seront également informés verbalement de l'étude.<\/p>

Les informations seront données par les investigateurs ou l'infirmière du projet.\nLes informations seront données aussi ininterrompues que possible et de préférence dans une salle séparée.\nLe patient et son proche auront le temps de réfléchir à la demande.<\/p>

Les dispositions pertinentes du comité d'éthique de la recherche concernant le consentement éclairé seront suivies.\nLes informations et la déclaration de consentement pour les patients sont jointes.<\/p>

Risques, effets secondaires, inconvénients, etc. :<\/p>

Cette étude ne comporte pas de risques ou d'effets secondaires pour les patients.\nLes soins prodigués pendant toute la période d'hospitalisation ou pendant la période ambulatoire ne seront pas affectés négativement par notre étude.\nAu contraire, l'attention accrue portée à la surveillance des ISO postopératoires peut conduire à de meilleurs soins pour les patients à l'avenir.\nTout risque et effet secondaire imprévu sera surveillé et documenté en conséquence pour la sécurité des patients.<\/p>

Indemnisation pour préjudice :<\/p>

L'indemnisation pour préjudice sera fournie via le « Patienterstatningsordningen » pour les patients éligibles.\nSi une demande survient, il sera de la responsabilité de l'investigateur de guider et conseiller les participants dans le processus de demande.<\/p>

Pertinence / Impact :<\/p>

Cette étude vise à fournir des informations réelles sur l'utilité de la POCUS avec ASEPSIS comme extension des directives du CDC pour la détection précoce des ISO, réduisant ainsi la morbidité, la mortalité et la charge économique pour le système de santé.<\/p>

De plus, l'étude cherche à établir une taille de coupure optimale des collections liquidiennes sous-cutanées pour faciliter les décisions thérapeutiques précoces, avec ou sans drainage.<\/p>