Исследование «Прожектор»: раннее выявление послеоперационных инфекций с помощью ультразвука у постели больного. (SPOTLIGHT)

Обоснование:

Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) остаются серьезной проблемой послеоперационного ухода, особенно после больших экстренных абдоминальных операций (БЭАО), где частота инфекций составляет от 8% до 23% в зависимости от ряда связанных с пациентом (эндогенных) и связанных с операцией (экзогенных) факторов риска. ИОХВ связаны со значительным клиническим и экономическим бременем, включая 2–11-кратное увеличение смертности (абсолютная 7,4%), продление сроков госпитализации, дополнительные хирургические вмешательства и повторные госпитализации. Кроме того, связанные с этим затраты на здравоохранение оцениваются в 3,3 миллиарда долларов в США и 1,47–19,1 миллиарда евро в Европе.

Скопление подкожной жидкости, такое как серомы и гематомы, может служить очагом для роста бактерий и нарушать заживление ран, тем самым предрасполагая пациентов к ИОХВ. Однако раннее выявление таких скоплений жидкости затруднительно при рутинной послеоперационной клинической оценке.

Традиционное клиническое обследование и осмотр раны, часто в соответствии с критериями CDC для ИОХВ, затрудняют точную диагностику и отчетность о истинных ИОХВ, потенциально пропуская глубокие или небольшие скопления жидкости. В результате ИОХВ могут оставаться незамеченными до выписки, с сообщаемой частотой от 12% до 84%.

По сравнению с рекомендациями CDC по выявлению ИОХВ, которые подвержены интерпретации из-за арбитражного фактора «диагноз лечащего врача». В отличие от этого, система оценки ран ASEPSIS предлагает более объективную оценку и показала большую надежность в выявлении ИОХВ, хотя она все еще зависит от наблюдаемых клинических признаков.

Ультразвуковое исследование на месте оказания помощи (POCUS) привлекает все больше внимания как неинвазивный метод визуализации в реальном времени, который может улучшить раннее выявление скопления подкожной жидкости. Несколько исследований продемонстрировали полезность POCUS в выявлении жидкостных карманов, что позволяет своевременно дренировать и проводить целенаправленное лечение, потенциально снижая риск ИОХВ. Однако, в зависимости от уровня квалификации оператора, в литературе также сообщалось о противоречивых результатах относительно точности POCUS в оценке скопления жидкости, приводящего к ИОХВ. Некоторые данные свидетельствуют о том, что POCUS в сочетании с физикальным осмотром может улучшить диагностическую точность.

Несмотря на растущий интерес к POCUS для послеоперационной оценки ран, стандартизированные протоколы для рутинного использования ультразвука в оценке послеоперационных ран отсутствуют, а связь между выявленной с помощью УЗИ жидкостью и развитием ИОХВ остается недостаточно изученной. Кроме того, насколько нам известно, не было предыдущих исследований, оценивающих, что POCUS добавляет диагностическую ценность при использовании в сочетании с ASEPSIS для выявления ИОХВ.

Цель исследования:

Цель этого проспективного исследования — оценить диагностическую ценность прикроватного УЗИ в раннем выявлении скопления подкожной жидкости после лапаротомии и его корреляцию с развитием ИОХВ. Дополнительно исследование оценит, улучшает ли POCUS в сочетании с системой балльной оценки ASEPSIS диагностическую точность выявления ИОХВ по сравнению с использованием любого из методов отдельно, с целью улучшения раннего выявления и послеоперационного наблюдения за инфекциями.

Вторично мы хотим подробно описать фенотип лапаротомных ран и их микробиологическую среду.

Гипотеза:

Основная гипотеза:

POCUS может выявить субклиническое скопление подкожной жидкости раньше, чем клинические признаки ИОХВ после лапаротомии, и комбинация POCUS с системой балльной оценки ASEPSIS улучшает диагностическую точность выявления ИОХВ по сравнению с любым методом по отдельности.

Вторичная гипотеза:

Более крупные скопления подкожной жидкости, выявленные с помощью POCUS, связаны с повышенным риском развития ИОХВ после лапаротомии.

Микробиологические профили коррелируют с риском ИОХВ и могут служить ранним независимым показателем восприимчивости к инфекции.

Методология

Процедура ультразвукового исследования на месте оказания помощи и меры контроля смещения.

Оценка перед POCUS:

После получения информированного согласия разрез лапаротомии каждого пациента и окружающая область будут подвергнуты первоначальной оценке на ИОХВ с помощью фотографий, объективной оценки и микробиологического отбора проб.

В период между 1-м и 3-м послеоперационным днем (ПОД) и до первого ультразвукового исследования (POCUS) в рамках вмешательства будет однократно взят микробиологический мазок с закрытого разреза и окружающей кожи. Каждая рана будет сфотографирована, и будет проведена объективная оценка раны с использованием системы балльной оценки ASEPSIS.

Эта последовательность — микробиологический отбор проб с последующей оценкой ASEPSIS до любого исследования POCUS — предназначена для предотвращения загрязнения культур и минимизации систематической ошибки оценки. Проведение объективной оценки до ультразвукового исследования гарантирует, что результаты POCUS не повлияют на оценку ASEPSIS или клиническое впечатление об инфекции.

Протокол POCUS:

Для мониторинга скопления подкожной жидкости и выявления ранних признаков инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) каждый пациент пройдет в общей сложности три стандартизированных ультразвуковых исследования на месте оказания помощи (POCUS) в течение послеоперационного периода. Эти оценки будут проводиться через определенные интервалы: ПОД 1–3, ПОД 4–6 и ПОД 7–9. Этот график визуализации на основе интервалов был выбран для обеспечения структурированного временного охвата критического раннего послеоперационного периода, обеспечивая при этом клиническую осуществимость и сводя к минимуму нагрузку на пациента. Проведение УЗИ ежедневно или в фиксированные дни было признано нецелесообразным из-за ограниченности ресурсов и потенциально ограниченной дополнительной диагностической ценности. Выбранные временные точки направлены на отражение динамической эволюции послеоперационных скоплений жидкости и облегчение корреляции с последующими клиническими исходами.

Исследования будут проводиться с соблюдением стерильной техники: ультразвуковой датчик будет покрыт стерильным чехлом для датчика, а кожа пациента будет очищена стерилизующими салфетками до и после каждого сканирования.

Исследование будет проводиться в положении пациента лежа на спине. Высокочастотный линейный датчик (1–12 МГц) устанавливается на разрез, ориентируя датчик по направлению к белой линии. Скопления жидкости будут оцениваться как в продольной, так и в поперечной плоскостях для точного определения их максимальной длины и глубины. Будет использоваться структурированный шаблон отчета по УЗИ (Приложение 1) с документированием соответствующих электронных изображений. Шаблон был разработан для этого исследования на основе критериев ASEPSIS, классификации ран CDC и ранее опубликованных работ (5,6,11,21). Он предназначен для ультразвукового исследования на месте оказания помощи врачами с различным уровнем подготовки по УЗИ, поэтому стремится сочетать методологическую строгость с обобщаемостью и практическим применением в реальных клинических условиях.

Обучение и контроль качества:

Главный исследователь (TM) пройдет формальное обучение ультразвуковой диагностике под руководством врача-рентгенолога-консультанта, а затем проведет структурированное обучение всех участвующих исследователей во всех центрах. Этот централизованный подход направлен на обеспечение последовательной техники осмотра и соблюдения стандартизированных протоколов. Однако из-за местных графиков и рабочих ограничений нельзя гарантировать, что один и тот же исследователь всегда будет выполнять все серийные осмотры у данного пациента; стандартизированное обучение предназначено для минимизации межэкспертной вариабельности и тем самым повышения общей надежности собираемых данных.

Для минимизации систематической ошибки оценки все данные фото- и ультразвуковой визуализации будут собраны проспективно в соответствии со стандартизированным протоколом сбора во всех участвующих центрах. Эти данные будут просмотрены двумя клиницистами, прошедшими формальное обучение по ультразвуковому исследованию на месте оказания помощи (POCUS), которые будут проводить оценку в соответствии с ASEPSIS и предлагаемой шкалой риска SSI SPOTLIGHT независимо и индивидуально. Рецензенты не будут знать идентификационных данных пациентов, распределения лечения и клинических исходов. Для обеспечения согласованности между исследовательскими центрами для всех оценщиков будут использоваться одни и те же критерии обучения и структура оценки. Межэкспертная надежность будет оцениваться с использованием соответствующих статистических методов (например, каппа Козна для категориальных переменных или внутриклассовый коэффициент корреляции [ICC] для непрерывных показателей). В случаях существенного разногласия для достижения консенсуса может быть проконсультирован третий эксперт-рецензент. Этот процесс предназначен для обеспечения объективной интерпретации изображений и повышения методологической строгости исследования.

Комплексная оценка и последующее наблюдение:

Каждый сеанс POCUS будет сопровождаться фотографированием и повторными объективными оценками с использованием системы балльной оценки ASEPSIS с последующей классификацией как поверхностной, глубокой или органной инфекции на основе критериев CDC ИОХВ. Все данные, включая клинические баллы и изображения, будут систематически документироваться в защищенной базе данных REDCap.

В рамках процесса последующего наблюдения на 7-й и 30-й день, зарегистрированные пациенты будут опрошены по телефону, и будет проведен обзор реестра электронных медицинских карт каждого включенного пациента после первоначальной операции для фиксации исходов заживления ран, всех реадмиссий и реадмиссий, связанных с ИОХВ.

Сбор данных:

Данные будут регистрироваться проспективно в хирургическом журнале больницы (Sundhedsplatformen, Epic Systems Corp, Верона, США), а затем собраны в специальной базе данных REDCap. Демографические характеристики (возраст, пол, индекс массы тела), диагноз, нутритивный статус (уровень альбумина сыворотки), статус анемии (уровень гемоглобина), сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые заболевания, легочные заболевания, диабет), функциональный статус ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения), оценка по шкале Американского общества анестезиологов (ASA) и интраоперационные данные, хирургическая классификация ран CDC будут регистрироваться для каждого пациента.

Расчет размера выборки:

Ответственный ведущий исследователь будет ежедневно просматривать последние 24 часа абдоминальных операций для выявления потенциальных участников проекта. Все доступные подходящие пациенты в течение периода набора будут приглашены для участия.

Исследование носит разведывательный характер, и предполагается включение всех случаев. Проспективное исследование выбрано вместо РКИ для получения практических сведений и максимальной внешней валидности с учетом дизайна исследования. Первичный анализ основан на выявлении разницы в 30-дневной частоте инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) между пациентами с послеоперационными подкожными скоплениями жидкости по данным POCUS и без них. В предыдущей литературе сообщалось о клинически значимых различиях в риске ИОХВ в зависимости от наличия жидкости на УЗИ, включая значительно более высокие показатели ИОХВ у пациентов со скоплениями жидкости (7). Чтобы не полагаться на наиболее крайние опубликованные оценки, мы использовали консервативные допущения для планирования мощности. Мы предположили, что частота ИОХВ составляет 35% среди пациентов со скоплениями жидкости и 10% среди пациентов без скоплений жидкости. При двустороннем альфа-уровне 0,05 и мощности 80% требуется приблизительно 86 пациентов при равных размерах групп. Поскольку распространенность скоплений жидкости и, следовательно, распределение групп неопределенны, мы рассмотрели несбалансированные сценарии (например, 40:60 или 30:70), которые увеличивают требуемый общий размер выборки. Поэтому мы стремимся набрать 100 пациентов, чтобы обеспечить адекватную мощность для первичного анализа и учесть неполные изображения и потерю для последующего наблюдения.

Вторичные цели, включая диагностическую эффективность ASEPSIS, POCUS и их комбинации (сравнения на основе AUROC), считаются разведывательными и будут интерпретироваться соответствующим образом.

Статистические методы:

Первичной целью статистического анализа является оценка прогностической эффективности балльной системы ASEPSIS, данных ультразвукового исследования на месте оказания помощи (POCUS) и их комбинации для раннего выявления инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ). Дискриминация будет оцениваться с использованием площади под кривой рабочих характеристик приемника (AUROC), которая служит основным аналитическим показателем точности прогноза. Для ASEPSIS и POCUS, а также для комбинированной модели, включающей оба параметра, будут построены отдельные модели логистической регрессии. Сравнение площадей под кривой (AUROC) будет проводиться с использованием теста Делонга для оценки статистически значимых различий в дискриминационной способности между моделями.

Категориальные переменные будут обобщены в виде частот и процентов с использованием критерия χ² или двустороннего точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации. Непрерывные переменные будут проверены на нормальность распределения визуально с использованием гистограмм и Q-Q графиков. В зависимости от распределения они будут представлены как среднее ± стандартное отклонение (SD) или медиана с межквартильным размахом (IQR) и сравниваться с использованием t-критерия или U-критерия Манна-Уитни.

Клинически значимые переменные и переменные, определенные на основе предыдущей литературы, будут выбраны априори для включения в одномерную логистическую регрессию для выявления потенциальных факторов риска ИОХВ. Кроме того, зависимость между объемом подкожной жидкости по данным POCUS и баллом ASEPSIS будет изучена с использованием коэффициентов корреляции Пирсона или Спирмена в зависимости от предположений о распределении. Диагностическая эффективность ASEPSIS, POCUS и их комбинации будет оцениваться путем расчета чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного результата (ПЦПР), прогностической ценности отрицательного результата (ПЦОР) и AUROC.

Все статистические тесты будут двусторонними, и значения p ≤ 0,05 будут считаться статистически значимыми.

Все статистические анализы будут выполняться с использованием программного обеспечения SPSS (версия 21.0; SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс, США).

Этические соображения:

Исследование будет проводиться в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и Общего регламента по защите данных (GDPR). Протокол будет представлен местным комитетам по этике исследований и Датскому агентству по защите данных для утверждения. Исследователь также сообщит комитету по этике исследований и Датскому агентству по защите данных о любых существенных или серьезных изменениях в протоколе. Исследование будет зарегистрировано в международной базе данных www.clinicaltrials.gov и OSF до начала.

Все пациенты, принимающие участие в исследовании, должны предоставить устное и письменное информированное согласие до включения в исследование. Обязанностью исследователя является информирование пациентов таким образом, чтобы они полностью понимали все аспекты исследования. В отношении информации о пациенте исследователь также связан обязательствами врачебной тайны.

Пациенты могут в любое время отозвать свое согласие на участие в исследовании. Если пациент решает сделать это, это не повредит его отношениям с исследователем или больницей, и пациент продолжит получать наилучшее лечение, которое может предложить больница.

Пациенты, у которых в течение периода исследования проявляются симптомы ИОХВ или других заболеваний, будут лечиться в соответствии с клинической практикой отделения.

Использование медицинских записей:

Доступ к медицинским записям будет осуществляться как до, так и после получения информированного согласия. До получения согласия медицинские записи будут просматриваться исключительно с целью оценки соответствия критериям включения и исключения. После получения информированного согласия соответствующие данные медицинских записей будут доступны и использоваться для проведения исследования, последующего наблюдения, сбора данных, мониторинга и анализа.

Информация о пациенте и его согласие:

Все пациенты, перенесшие лапаротомию в участвующих центрах, которые соответствуют ранее описанным критериям, будут приглашены к участию в исследовании.

Информация об исследовании будет предоставлена после операции в рамках послеоперационного ухода и наблюдения. Письменная информация об исследовании также будет предоставлена в этот момент (Приложение). Пациент будет проинформирован о возможности присутствия родственника. При необходимости предоставление информации будет отложено до прибытия родственника. Пациент и его родственники также будут проинформированы об исследовании устно.

Информация будет предоставлена исследователями или медсестрой проекта. Информация будет предоставлена как можно более непрерывно и предпочтительно в отдельной комнате. Пациенту и его родственникам будет предоставлено время для обдумывания запроса.

Будут соблюдаться соответствующие положения Комитета по этике исследований, касающиеся информированного согласия. Форма информирования и согласия для пациентов прилагается.

Риски, побочные эффекты, неудобства и т. д.:

Это исследование не несет рисков или побочных эффектов для пациентов. Помощь, предоставляемая в течение всего периода госпитализации или в амбулаторный период, не будет отрицательно затронута нашим исследованием. Вместо этого повышенное внимание к мониторингу послеоперационных ИОХВ может привести к улучшению ухода за пациентами в будущем. Любые непредвиденные риски и побочные эффекты будут отслеживаться и документироваться соответствующим образом для безопасности пациентов.

Компенсация за ущерб:

Компенсация за ущерб будет предоставлена через «Patienterstatningsordningen» для подходящих пациентов. Если возникнет запрос, обязанностью исследователя будет направлять и консультировать участников в процессе подачи заявления.

Актуальность / Влияние:

Это исследование направлено на получение практических сведений о полезности POCUS вместе с ASEPSIS в качестве расширения рекомендаций CDC для раннего выявления ИОХВ, тем самым снижая заболеваемость, смертность и экономическое бремя на систему здравоохранения.

Кроме того, исследование стремится установить оптимальный пороговый размер подкожного скопления жидкости для принятия решений о раннем лечении, с дренированием или без него.