El Estudio Spotlight: Identificación Temprana de Infecciones Postquirúrgicas Mediante Ultrasonido a la Cabecera del Paciente. (SPOTLIGHT)

Introducción:

Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) siguen siendo una preocupación importante en la atención postoperatoria, particularmente después de una cirugía abdominal de emergencia mayor (CAEM), donde las tasas de infección oscilan entre el 8% y el 23%, según una variedad de factores de riesgo relacionados con el paciente (endógenos) y relacionados con la cirugía (exógenos). Las ISQ están asociadas con cargas clínicas y económicas significativas, que incluyen un aumento de 2 a 11 veces en la mortalidad (7,4% absoluto), estancias hospitalarias prolongadas, procedimientos quirúrgicos adicionales y reingresos. Además, los costes sanitarios asociados se estiman en 3.300 millones de dólares en Estados Unidos y entre 1.470 y 19.100 millones de euros en Europa.

La acumulación de líquido subcutáneo, como seromas y hematomas, puede servir como foco para el crecimiento bacteriano y perjudicar la cicatrización de la herida, predisponiendo así a los pacientes a ISQ. Sin embargo, la detección temprana de dichas colecciones de líquido es un desafío utilizando la evaluación clínica postoperatoria rutinaria.

El examen clínico tradicional y la inspección de la herida, a menudo de acuerdo con los criterios de los CDC para ISQ, dificultan el diagnóstico y la notificación precisos de las ISQ reales, pudiendo pasar por alto colecciones líquidas profundas o pequeñas. Como resultado, las ISQ pueden pasar desapercibidas hasta después del alta, con una tasa notificada que oscila entre el 12% y el 84%.

En comparación con las guías de los CDC para identificar ISQ, que son subjetivas en su interpretación debido al factor árbitro del 'diagnóstico por el médico tratante'. Por el contrario, el sistema de puntuación de heridas ASEPSIS ofrece una evaluación más objetiva y ha demostrado mayor fiabilidad en la identificación de ISQ, aunque aún depende de signos clínicos observables.

La ecografía en el punto de atención (POCUS) ha ganado cada vez más atención como una modalidad de imagen no invasiva y en tiempo real que puede mejorar la detección temprana de la acumulación de líquido subcutáneo. Varios estudios han demostrado la utilidad de la POCUS en la identificación de bolsas de líquido, permitiendo el drenaje oportuno y el manejo dirigido, reduciendo potencialmente el riesgo de ISQ. Sin embargo, dependiendo del nivel de experiencia del operador, también se han notificado hallazgos contradictorios en la literatura con respecto a la precisión de la POCUS en la evaluación de la colección de líquido que resulta en ISQ. Alguna evidencia sugiere que la POCUS combinada con el examen físico puede mejorar la precisión diagnóstica.

A pesar del creciente interés en la POCUS para la evaluación de heridas postoperatorias, faltan protocolos estandarizados para el uso rutinario de la ecografía en la evaluación de heridas postoperatorias, y la asociación entre el líquido detectado por ecografía y el desarrollo de ISQ sigue siendo insuficientemente estudiada. Además, según nuestro conocimiento, no hay estudios previos que evalúen si la POCUS añade valor diagnóstico cuando se usa en combinación con ASEPSIS para identificar ISQ.

Propósito del estudio:

El objetivo de este estudio prospectivo es evaluar la utilidad diagnóstica de la ecografía junto a la cama en la detección temprana de la acumulación de líquido subcutáneo después de una laparotomía y su correlación con el desarrollo de ISQ. Además, el estudio evaluará si la POCUS añadida al sistema de puntuación ASEPSIS mejora la precisión diagnóstica para identificar ISQ en comparación con el uso de cualquiera de los métodos por separado, con el objetivo de mejorar la detección temprana y la vigilancia de infecciones postoperatorias.

En segundo lugar, deseamos describir en detalle el fenotipo de las heridas de laparotomía y su entorno microbiológico.

Hipótesis:

Hipótesis primaria:

La POCUS puede detectar la acumulación de líquido subcutáneo subclínico antes que los signos clínicos de ISQ después de la laparotomía, y la combinación de la POCUS con el sistema de puntuación ASEPSIS mejora la precisión diagnóstica para identificar ISQ en comparación con cualquiera de los métodos por separado.

Hipótesis secundaria:

Las colecciones de líquido subcutáneo más grandes detectadas por POCUS se asocian con un mayor riesgo de desarrollar ISQ después de la laparotomía.

Los perfiles microbiológicos se correlacionan con el riesgo de ISQ y pueden servir como un indicador independiente temprano de susceptibilidad a la infección.

Metodología

Procedimiento de ecografía en el punto de atención y medidas de control de sesgos.

Evaluación pre-POCUS:

Después del consentimiento informado, la incisión de laparotomía de cada paciente y el área circundante serán sometidas a una evaluación inicial para ISQ mediante fotografías, evaluación objetiva y muestreo microbiológico.

Entre el día postoperatorio (DPO) 1 y el día 3, y antes del primer examen de ecografía (POCUS), como parte de la intervención se obtendrá un hisopo microbiológico una vez de la incisión cerrada y la piel circundante. Cada herida será fotografiada y se realizará una evaluación objetiva de la herida utilizando el sistema de puntuación ASEPSIS.

Esta secuencia (muestreo microbiológico seguido de la puntuación ASEPSIS antes de cualquier examen de POCUS) está diseñada para prevenir la contaminación de los cultivos y minimizar el sesgo de evaluación. Realizar la evaluación objetiva antes de la ecografía asegura que los hallazgos de la POCUS no influyan en la puntuación ASEPSIS ni en la impresión clínica de infección.

Protocolo de POCUS:

Para monitorear la acumulación de líquido subcutáneo y detectar signos tempranos de infección del sitio quirúrgico (ISQ), cada paciente será sometido a un total de tres exámenes estandarizados de ecografía en el punto de atención (POCUS) durante el curso postoperatorio. Estas evaluaciones se realizarán en intervalos predefinidos: DPO 1-3, DPO 4-6 y DPO 7-9. Este programa de imágenes basado en intervalos fue seleccionado para proporcionar una cobertura temporal estructurada del período postoperatorio temprano crítico, al tiempo que garantiza la viabilidad clínica y minimiza la carga para el paciente. Los días fijos o diarios para la ecografía se consideraron poco prácticos debido a limitaciones de recursos y el potencial de valor diagnóstico adicional limitado. Los puntos temporales seleccionados tienen como objetivo capturar la evolución dinámica de las colecciones de líquido postoperatorias y facilitar la correlación con los resultados clínicos posteriores.

Los exámenes se realizarán con técnica estéril: la sonda de ultrasonido se cubrirá con una funda estéril y la piel del paciente se limpiará con toallitas esterilizantes antes y después de cada exploración.

El examen se realizará con el paciente en posición supina. Se colocará una sonda lineal de alta frecuencia (1-12 MHz) sobre la incisión, orientando la sonda hacia la línea alba. Las colecciones de líquido se evaluarán tanto en planos longitudinales como transversales para caracterizar con precisión su longitud y profundidad máximas. Se utilizará una plantilla estructurada de informe de ecografía (Apéndice 1) y se documentará con las imágenes electrónicas correspondientes. La plantilla fue desarrollada para este estudio, basada en los criterios ASEPSIS, la clasificación de heridas de los CDC y trabajos publicados anteriores (5,6,11,21). Está diseñada para la ecografía en el punto de atención por médicos con diferentes niveles de formación en ecografía y, por lo tanto, tiene como objetivo combinar el rigor metodológico con la generalización y el uso práctico en entornos clínicos reales.

Formación y control de calidad:

El investigador principal (TM) recibirá formación formal en ecografía bajo la supervisión de un radiólogo consultor y posteriormente proporcionará formación estructurada a todos los investigadores participantes en los sitios. Este enfoque centralizado tiene como objetivo garantizar una técnica de exploración consistente y el cumplimiento de los protocolos estandarizados. Aunque, debido a las limitaciones de programación local y flujo de trabajo, no se puede garantizar que el mismo investigador realice siempre todos los exámenes seriados en un paciente dado, la capacitación estandarizada está destinada a minimizar la variabilidad entre evaluadores y, por lo tanto, fortalecer la fiabilidad general de los datos recopilados.

Para minimizar el sesgo de evaluación, todos los datos de imágenes fotográficas y ecográficas se recopilarán prospectivamente siguiendo un protocolo de adquisición estandarizado en todos los centros participantes. Estos datos serán revisados por 2 médicos capacitados formalmente en ecografía en el punto de atención (POCUS), quienes realizarán las evaluaciones de acuerdo con el ASEPSIS y la puntuación de riesgo SPOTLIGHT propuesta de forma independiente e individual. Los revisores estarán cegados a los identificadores de los pacientes, la asignación del tratamiento y los resultados clínicos. Para garantizar la consistencia en todos los sitios de estudio, se utilizarán los mismos criterios de capacitación y marco de evaluación para todos los evaluadores. La fiabilidad entre evaluadores se evaluará utilizando métodos estadísticos apropiados (por ejemplo, el kappa de Cohen para variables categóricas o el coeficiente de correlación intraclase [ICC] para medidas continuas). En casos de desacuerdo significativo, se podrá consultar a un tercer revisor experto para llegar a un consenso. Este proceso está diseñado para garantizar una interpretación objetiva de las imágenes y mejorar el rigor metodológico del estudio.

Evaluación integrada y seguimiento:

Cada sesión de POCUS irá acompañada de fotografía y evaluaciones objetivas repetidas utilizando el sistema de puntuación ASEPSIS, con clasificación continua como superficial, profunda o de espacio orgánico según los criterios de ISQ de los CDC. Todos los datos, incluidas las puntuaciones clínicas y las imágenes, se documentarán sistemáticamente en una base de datos REDCap segura.

Como parte del proceso de seguimiento a los 7 y 30 días, los pacientes inscritos serán contactados por teléfono y se revisará el registro electrónico de salud después de la cirugía inicial de cada paciente inscrito para anotar los resultados de la herida, los reingresos por todas las causas y relacionados con ISQ.

Recogida de datos:

Los datos se registrarán prospectivamente en el registro quirúrgico del hospital (Sundhedsplatformen, Epic Systems Corp, Verona, EE. UU.) y posteriormente se recogerán en la base de datos REDCap dedicada. Se registrarán para cada paciente las características demográficas (edad, sexo, índice de masa corporal), diagnóstico, estado nutricional (nivel de albúmina sérica), estado de anemia (nivel de hemoglobina), comorbilidades (enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar, diabetes), estado funcional de la OMS (Organización Mundial de la Salud), puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) y hallazgos intraoperatorios, clasificación de herida quirúrgica de los CDC.

Estimación del tamaño de la muestra:

El investigador principal responsable examinará las últimas 24 horas de cirugías abdominales diariamente para identificar posibles participantes para el proyecto. Todos los pacientes elegibles disponibles durante el período de reclutamiento serán contactados y se les pedirá que participen.

El estudio es de naturaleza exploratoria, y se pretende incluir todos los casos. Se elige un estudio prospectivo en lugar de un ECA para proporcionar información del mundo real y el más alto grado de validez externa y con respecto al diseño del estudio. El análisis primario se basa en detectar una diferencia en las tasas de infección del sitio quirúrgico (ISQ) a los 30 días entre pacientes con y sin colecciones de líquido subcutáneo postoperatorio en la ecografía en el punto de atención. La literatura previa ha informado diferencias clínicamente relevantes en el riesgo de ISQ según el estado del líquido ecográfico, incluyendo tasas de ISQ marcadamente más altas entre pacientes con colecciones de líquido (7). Para evitar depender de las estimaciones publicadas más extremas, utilizamos supuestos conservadores para la planificación del poder estadístico. Asumimos una tasa de ISQ del 35% entre pacientes con colecciones de líquido y del 10% entre pacientes sin colecciones de líquido. Con un alfa bilateral de 0,05 y un poder del 80%, se requieren aproximadamente 86 pacientes bajo tamaños de grupo iguales. Dado que la prevalencia de colecciones de líquido y, por lo tanto, la división de grupos es incierta, consideramos escenarios desequilibrados (por ejemplo, 40:60 o 30:70), que aumentan el tamaño de muestra total requerido. Por lo tanto, nuestro objetivo es reclutar a 100 pacientes para garantizar un poder adecuado para el análisis primario y permitir imágenes incompletas y pérdidas durante el seguimiento.

Los objetivos secundarios, incluido el rendimiento diagnóstico de ASEPSIS, POCUS y su combinación (comparaciones basadas en AUROC), se consideran exploratorios y se interpretarán en consecuencia.

Métodos estadísticos:

El objetivo principal del análisis estadístico es evaluar el rendimiento pronóstico de la puntuación ASEPSIS, los hallazgos de la ecografía en el punto de atención (POCUS) y su combinación en la detección temprana de infecciones del sitio quirúrgico (ISQ). La discriminación se evaluará utilizando el área bajo la curva característica operativa del receptor (AUROC), que sirve como la métrica analítica principal para la precisión de la predicción. Se construirán modelos de regresión logística separados para ASEPSIS y POCUS, así como un modelo combinado que incorpore ambos parámetros. Las comparaciones entre AUROC se realizarán utilizando la prueba de DeLong para evaluar diferencias estadísticamente significativas en el rendimiento discriminativo entre modelos.

Las variables categóricas se resumirán como frecuencias y porcentajes utilizando la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher bilateral, según corresponda. Las variables continuas se evaluarán visualmente para determinar la normalidad utilizando histogramas y gráficos Q-Q. Según la distribución, se presentarán como media ± desviación estándar (DE) o mediana con rango intercuartílico (RIQ) y se compararán mediante la prueba t o la prueba U de Mann-Whitney.

Las variables clínicamente relevantes y aquellas identificadas de la literatura previa se seleccionarán como a priori para su inclusión en la regresión logística univariante para identificar factores de riesgo potenciales para ISQ. Además, la relación entre el volumen de líquido subcutáneo en POCUS y la puntuación ASEPSIS se explorará utilizando los coeficientes de correlación de Pearson o Spearman, dependiendo de los supuestos de distribución. El rendimiento diagnóstico de ASEPSIS, POCUS y su combinación se evaluará mediante el cálculo de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y AUROC.

Todas las pruebas estadísticas serán bilaterales, considerándose estadísticamente significativos los valores de p ≤ 0,05.

Todos los análisis estadísticos se realizarán utilizando el software SPSS (versión 21.0; SPSS Inc, Chicago, IL, EE. UU.).

Consideraciones éticas:

El estudio se realizará de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y el Reglamento General de Protección de Datos (GDPR). El protocolo se presentará a los Comités de Ética de Investigación locales y a la Agencia Danesa de Protección de Datos para su aprobación. El investigador también informará al Comité de Ética de Investigación y a la Agencia Danesa de Protección de Datos de cualquier cambio significativo o importante en el protocolo. El estudio se registrará en la base de datos internacional www.clinicaltrials.gov y OSF antes de su inicio.

Todos los pacientes que participen en el estudio deben proporcionar su consentimiento informado oral y escrito antes de ser incluidos en el estudio. Es deber del investigador informar a los pacientes para que sean plenamente conscientes de todos los aspectos de la encuesta. En relación con la información del paciente, el investigador también está obligado por las obligaciones de confidencialidad médico-paciente.

Los pacientes pueden retirar su consentimiento para participar en la encuesta en cualquier momento. Si el paciente decide hacer esto, esto no perjudicará la relación del paciente con el investigador o el hospital, y el paciente continuará recibiendo el mejor tratamiento que el hospital pueda ofrecer.

Los pacientes que muestren síntomas de ISQ u otras enfermedades durante el período de estudio serán tratados de acuerdo con la práctica clínica del departamento.

Uso de historias clínicas:

Se accederá a las historias clínicas tanto antes como después de obtener el consentimiento informado. Antes del consentimiento, las historias clínicas se revisarán únicamente con el propósito de evaluar la elegibilidad según los criterios de inclusión y exclusión predefinidos. Después de obtener el consentimiento informado, se accederá a los datos relevantes de la historia clínica y se utilizarán para la realización del estudio, el seguimiento, la recopilación de datos, el monitoreo y el análisis.

Información y consentimiento de los pacientes:

A todos los pacientes sometidos a laparotomía en los centros participantes, que sean elegibles según los criterios descritos anteriormente, se les invitará a participar en el estudio.

La información sobre el estudio se proporcionará después de la operación como parte de la atención postoperatoria y el seguimiento. También se proporcionará información escrita sobre el estudio en este momento (Apéndice). Se informará al paciente sobre la posibilidad de tener un familiar presente. Si es necesario, la información esperará hasta que el familiar esté presente. El paciente y su familiar también serán informados verbalmente sobre el estudio.

La información será proporcionada por los investigadores o la enfermera del proyecto. La información se proporcionará de la manera más ininterrumpida posible y preferiblemente en una sala separada. Al paciente y su familiar se les dará tiempo para considerar la solicitud.

Se seguirán las disposiciones pertinentes del Comité de Ética de Investigación con respecto al consentimiento informado. La declaración de información y consentimiento para los pacientes se adjunta.

Riesgos, efectos secundarios, desventajas, etc.:

Este estudio no implica riesgos ni efectos secundarios para los pacientes. La atención proporcionada durante todo el período de ingreso o durante el período ambulatorio no se verá afectada negativamente por nuestro estudio. Por el contrario, el mayor enfoque en el monitoreo de la ISQ postoperatoria puede conducir a una mejor atención de los pacientes en el futuro. Cualquier riesgo y efecto secundario imprevisto será monitoreado y documentado en consecuencia para la seguridad de los pacientes.

Compensación por daños:

La compensación por daños se proporcionará a través de ''Patienterstatningsordningen'' para los pacientes elegibles. Si surge alguna solicitud, será responsabilidad del investigador guiar y asesorar a los participantes en el proceso de solicitud.

Relevancia/Impacto:

Este estudio tiene como objetivo proporcionar información del mundo real sobre la utilidad de la POCUS junto con ASEPSIS como una extensión de las guías de los CDC para la detección temprana de ISQ, reduciendo así la morbilidad, mortalidad y carga económica del paciente en el sistema sanitario.

Además, el estudio busca establecer un punto de corte óptimo del tamaño de la colección de líquido subcutáneo para ayudar en las decisiones de tratamiento temprano, con o sin drenaje.