Lo Studio Spotlight: Identificazione Precoce delle Infezioni Post-Chirurgiche tramite Ecografia Bedside. (SPOTLIGHT)

Background:<\/p>

Le infezioni del sito chirurgico (SSI) rimangono una preoccupazione maggiore nella cura postoperatoria, in particolare dopo chirurgia addominale d'urgenza maggiore (MEAS), dove i tassi di infezione variano dall'8% al 23%, a seconda di una serie di fattori di rischio correlati al paziente (endogeni) e chirurgici (esogeni). Le SSI sono associate a carichi clinici ed economici significativi, tra cui un aumento della mortalità da 2 a 11 volte (assoluto 7.4%), degenze ospedaliere prolungate, ulteriori procedure chirurgiche e riammissioni. Inoltre, i costi sanitari associati sono stimati in 3.3 miliardi di dollari negli Stati Uniti e 1.47-19.1 miliardi di euro in Europa.<\/p>

L'accumulo di fluidi sottocutanei, come sieromi ed ematomi, può fungere da focolaio per la crescita batterica e compromettere la guarigione della ferita, predisponendo così i pazienti alle SSI. Tuttavia, la rilevazione precoce di tali raccolte di fluidi è difficile utilizzando la valutazione clinica postoperatoria di routine.<\/p>

L'esame clinico tradizionale e l'ispezione della ferita, spesso secondo i criteri CDC per le SSI, rendono difficile diagnosticare e segnalare con precisione le vere SSI, potenzialmente perdendo raccolte di fluidi profonde o piccole. Di conseguenza, le SSI possono passare inosservate fino dopo la dimissione, con tassi riportati che vanno dal 12% all'84%.<\/p>

Rispetto alle linee guida CDC per l'identificazione delle SSI, che sono soggettive all'interpretazione a causa del fattore decisionale della 'diagnosi da parte del medico curante'. Al contrario, il sistema di punteggio delle ferite ASEPSIS offre una valutazione più obiettiva e ha mostrato maggiore affidabilità nell'identificare le SSI, sebbene dipenda ancora da segni clinici osservabili.<\/p>

L'ecografia point-of-care (POCUS) ha ricevuto crescente attenzione come modalità di imaging non invasiva e in tempo reale che può migliorare la rilevazione precoce dell'accumulo di fluidi sottocutanei. Diversi studi hanno dimostrato l'utilità della POCUS nell'identificare sacche di fluido, consentendo un drenaggio tempestivo e una gestione mirata, riducendo potenzialmente il rischio di SSI. Tuttavia, a seconda del livello di competenza dell'operatore, in letteratura sono stati riportati risultati contrastanti riguardo all'accuratezza della POCUS nella valutazione delle raccolte di fluidi che portano a SSI. Alcune evidenze suggeriscono che la POCUS combinata con l'esame fisico può migliorare la precisione diagnostica.<\/p>

Nonostante il crescente interesse per la POCUS nella valutazione delle ferite postoperatorie, mancano protocolli standardizzati per l'uso di routine dell'ecografia nella valutazione delle ferite postoperatorie, e l'associazione tra fluido rilevato con ecografia e lo sviluppo di SSI rimane inadeguatamente studiata. Inoltre, per quanto ne sappiamo, nessuno studio precedente ha valutato se la POCUS aggiunga valore diagnostico se usata in combinazione con ASEPSIS nell'identificare le SSI.<\/p>

Scopo dello studio:<\/p>

L'obiettivo di questo studio prospettico è valutare l'utilità diagnostica dell'ecografia bedside nella rilevazione precoce dell'accumulo di fluidi sottocutanei dopo laparotomia e la sua correlazione con lo sviluppo di SSI. Inoltre, lo studio valuterà se la POCUS aggiunta al sistema di punteggio ASEPSIS migliora l'accuratezza diagnostica per identificare le SSI rispetto all'uso di ciascun metodo da solo, con l'obiettivo di migliorare la rilevazione precoce e la sorveglianza delle infezioni postoperatorie.<\/p>

Secondariamente desideriamo descrivere in dettaglio il fenotipo delle ferite da laparotomia e il loro ambiente microbiologico.<\/p>

Ipotesi:<\/p>

Ipotesi primaria:<\/p>

La POCUS può rilevare l'accumulo subclinico di fluidi sottocutanei prima dei segni clinici di SSI dopo laparotomia, e la combinazione di POCUS con il sistema di punteggio ASEPSIS migliora l'accuratezza diagnostica per identificare le SSI rispetto a ciascun metodo da solo.<\/p>

Ipotesi secondaria:<\/p>

Raccolte di fluidi sottocutanei più grandi rilevate dalla POCUS sono associate a un aumentato rischio di sviluppare SSI dopo laparotomia.<\/p>

I profili microbiologici sono correlati al rischio di SSI e possono fungere da indicatore precoce indipendente di suscettibilità alle infezioni.<\/p>

Metodologia<\/p>

Procedura di ecografia point-of-care e misure di controllo del bias.<\/p>

Valutazione pre-POCUS:<\/p>

Dopo il consenso informato, l'incisione della laparotomia di ciascun paziente e l'area circostante saranno sottoposte a una valutazione iniziale per SSI tramite fotografie, valutazione obiettiva e campionamento microbiologico.<\/p>

Tra il giorno postoperatorio (POD) 1 e il giorno 3, e prima del primo esame ecografico (POCUS), come parte dell'intervento verrà ottenuto un tampone microbiologico una volta dall'incisione chiusa e dalla pelle circostante. Ogni ferita sarà fotografata e verrà effettuata una valutazione obiettiva della ferita utilizzando il sistema di punteggio ASEPSIS.<\/p>

Questa sequenza - campionamento microbiologico seguito dal punteggio ASEPSIS prima di qualsiasi esame POCUS - è progettata per prevenire la contaminazione delle colture e ridurre al minimo il bias di valutazione. Condurre la valutazione obiettiva prima dell'ecografia garantisce che i risultati della POCUS non influenzino il punteggio ASEPSIS o l'impressione clinica di infezione.<\/p>

Protocollo POCUS:<\/p>

Per monitorare l'accumulo di fluidi sottocutanei e rilevare segni precoci di infezione del sito chirurgico (SSI), ogni paziente sarà sottoposto a un totale di tre esami POCUS standardizzati durante il decorso postoperatorio. Queste valutazioni saranno eseguite a intervalli predefiniti: POD 1-3, POD 4-6 e POD 7-9. Questo programma di imaging basato su intervalli è stato scelto per fornire una copertura temporale strutturata del periodo postoperatorio precoce critico, garantendo al contempo la fattibilità clinica e riducendo al minimo il carico per il paziente. Giorni fissi o quotidiani per l'ecografia sono stati ritenuti poco pratici a causa dei vincoli di risorse e del potenziale valore diagnostico aggiuntivo limitato. I punti temporali selezionati mirano a catturare l'evoluzione dinamica delle raccolte di fluidi postoperatorie e facilitare la correlazione con i successivi risultati clinici.<\/p>

Gli esami saranno condotti con tecnica sterile: la sonda ecografica sarà coperta utilizzando un copri-sonda sterile e la pelle del paziente sarà pulita con salviette sterilizzanti prima e dopo ogni scansione.<\/p>

L'esame sarà eseguito con il paziente in posizione supina. Una sonda lineare ad alta frequenza (1-12 MHz) viene posizionata sull'incisione, orientando la sonda verso la Linea alba. Le raccolte di fluidi saranno valutate sia in piani longitudinali che trasversali per caratterizzare accuratamente la loro lunghezza e profondità massime. Verrà utilizzato un modello di refertazione ecografica strutturata (Appendice 1) e documentato con le corrispondenti immagini elettroniche. Il modello è stato sviluppato per questo studio, basato sui criteri ASEPSIS, classificazione delle ferite CDC e precedenti lavori pubblicati (5,6,11,21). È progettato per l'ecografia point-of-care da parte di clinici con diversi livelli di formazione ecografica e quindi mira a combinare rigore metodologico con generalizzabilità e uso pratico in contesti clinici reali.<\/p>

Formazione e controllo di qualità:<\/p>

Il ricercatore principale (TM) seguirà una formazione formale in ecografia sotto la supervisione di un radiologo consulente e successivamente fornirà una formazione strutturata a tutti i ricercatori partecipanti in tutti i siti. Questo approccio centralizzato mira a garantire una tecnica di esame coerente e l'aderenza a protocolli standardizzati. Tuttavia, a causa dei vincoli locali di programmazione e flusso di lavoro, non può essere garantito che lo stesso ricercatore esegua sempre tutti gli esami seriali su un dato paziente; la formazione standardizzata è intesa a ridurre al minimo la variabilità tra i valutatori e quindi rafforzare l'affidabilità complessiva dei dati raccolti.<\/p>

Per ridurre al minimo il bias di valutazione, tutti i dati di imaging fotografico ed ecografico saranno raccolti prospetticamente seguendo un protocollo di acquisizione standardizzato in tutti i centri partecipanti. Questi dati saranno esaminati da 2 clinici formati formalmente in ecografia point-of-care (POCUS), che effettueranno le valutazioni secondo ASEPSIS e il proposto punteggio di rischio SSI SPOTLIGHT in modo indipendente e individuale. I revisori saranno in cieco rispetto agli identificatori del paziente, all'assegnazione del trattamento e ai risultati clinici. Per garantire la coerenza tra i siti dello studio, gli stessi criteri di formazione e quadro di valutazione saranno utilizzati per tutti i valutatori. L'affidabilità inter-valutatore sarà valutata utilizzando metodi statistici appropriati (ad esempio, kappa di Cohen per variabili categoriali o coefficiente di correlazione intraclasse [ICC] per misure continue). In caso di disaccordo significativo, un terzo revisore esperto potrà essere consultato per raggiungere un consenso. Questo processo è progettato per garantire un'interpretazione oggettiva delle immagini e migliorare il rigore metodologico dello studio.<\/p>

Valutazione integrata e follow-up:<\/p>

Ogni sessione POCUS sarà accompagnata da fotografia e valutazioni obiettive ripetute utilizzando il sistema di punteggio ASEPSIS, con classificazione in corso come superficiale, profonda o spazio d'organo basata sui criteri CDC per le SSI. Tutti i dati, inclusi i punteggi clinici e le immagini, saranno documentati sistematicamente in un database REDCap sicuro.<\/p>

Come parte del processo di follow-up a 7 e 30 giorni, i pazienti arruolati saranno contattati telefonicamente e il registro sanitario elettronico sarà esaminato dopo l'intervento chirurgico iniziale di ciascun paziente arruolato per annotare gli esiti della ferita, tutte le riammissioni per qualsiasi causa e correlate a SSI.<\/p>

Raccolta dati:<\/p>

I dati saranno registrati prospetticamente nel registro chirurgico dell'ospedale (Sundhedsplatformen, Epic Systems Corp, Verona, USA) e successivamente raccolti nel database REDCap dedicato. Per ciascun paziente saranno registrati: caratteristiche demografiche (età, sesso, indice di massa corporea), diagnosi, stato nutrizionale (livello di albumina sierica), stato di anemia (livello di emoglobina), comorbidità (malattia cardiovascolare, malattia polmonare, diabete), stato di performance WHO (Organizzazione Mondiale della Sanità), punteggio dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) e risultati intraoperatori, classificazione delle ferite chirurgiche CDC.<\/p>

Stima della dimensione del campione:<\/p>

Il ricercatore principale responsabile screeningerà le ultime 24 ore di interventi chirurgici addominali ogni giorno per identificare potenziali partecipanti al progetto. Tutti i pazienti idonei disponibili durante il periodo di reclutamento saranno contattati e invitati a partecipare.<\/p>

Lo studio è di natura esplorativa e si intende includere tutti i casi. È stato scelto uno studio prospettico rispetto a un RCT per fornire informazioni del mondo reale e il massimo grado di validità esterna e nel rispetto del disegno dello studio. L'analisi primaria si basa sulla rilevazione di una differenza nei tassi di infezione del sito chirurgico (SSI) a 30 giorni tra pazienti con e senza raccolte di fluidi sottocutanei postoperatorie all'ecografia point-of-care. La letteratura precedente ha riportato differenze clinicamente rilevanti nel rischio di SSI in base allo stato ecografico del fluido, inclusi tassi di SSI marcatamente più elevati tra i pazienti con raccolte di fluidi (7). Per evitare di fare affidamento sulle stime pubblicate più estreme, abbiamo utilizzato ipotesi conservative per la pianificazione della potenza. Abbiamo ipotizzato un tasso di SSI del 35% tra i pazienti con raccolte di fluidi e del 10% tra quelli senza. Con un alfa bilaterale di 0.05 e una potenza dell'80%, sono necessari circa 86 pazienti a parità di dimensioni dei gruppi. Poiché la prevalenza delle raccolte di fluidi e quindi la suddivisione dei gruppi è incerta, abbiamo considerato scenari sbilanciati (ad esempio 40:60 o 30:70), che aumentano la dimensione totale del campione richiesta. Pertanto, miriamo a reclutare 100 pazienti per garantire una potenza adeguata per l'analisi primaria e per consentire immagini incomplete e perdite al follow-up.<\/p>

Gli obiettivi secondari, inclusa la performance diagnostica di ASEPSIS, POCUS e la loro combinazione (confronti basati su AUROC), sono considerati esplorativi e saranno interpretati di conseguenza.<\/p>

Metodi statistici:<\/p>

L'obiettivo primario dell'analisi statistica è valutare la performance prognostica del punteggio ASEPSIS, dei risultati dell'ecografia point-of-care (POCUS) e della loro combinazione nella rilevazione precoce delle infezioni del sito chirurgico (SSI). La discriminazione sarà valutata utilizzando l'area sotto la curva ROC (AUROC), che funge da metrica analitica primaria per l'accuratezza predittiva. Saranno costruiti modelli di regressione logistica separati per ASEPSIS e POCUS, nonché un modello combinato che incorpora entrambi i parametri. I confronti tra AUROC saranno condotti utilizzando il test di DeLong per valutare differenze statisticamente significative nella performance discriminatoria tra i modelli.<\/p>

Le variabili categoriali saranno riassunte come frequenze e percentuali utilizzando il test del chi-quadrato o il test esatto di Fisher a due code, a seconda dei casi. Le variabili continue saranno valutate visivamente per la normalità utilizzando istogrammi e grafici Q-Q. In base alla distribuzione, saranno presentate come media ± deviazione standard (SD) o mediana con intervallo interquartile (IQR) e confrontate utilizzando il test t o il test U di Mann-Whitney.<\/p>

Le variabili clinicamente rilevanti e quelle identificate dalla letteratura precedente saranno selezionate come a priori per l'inclusione nella regressione logistica univariata per identificare potenziali fattori di rischio per SSI. Inoltre, la relazione tra il volume di fluido sottocutaneo alla POCUS e il punteggio ASEPSIS sarà esplorata utilizzando i coefficienti di correlazione di Pearson o Spearman, a seconda dei presupposti distributivi. La performance diagnostica di ASEPSIS, POCUS e la loro combinazione sarà valutata attraverso il calcolo di sensibilità, specificità, valore predittivo positivo (VPP), valore predittivo negativo (VPN) e AUROC.<\/p>

Tutti i test statistici saranno a due code, con valori p ≤ 0.05 considerati statisticamente significativi.<\/p>

Tutte le analisi statistiche saranno condotte utilizzando il software SPSS (versione 21.0; SPSS Inc, Chicago, IL, USA).<\/p>

Considerazioni etiche:<\/p>

Lo studio sarà condotto in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki e del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (GDPR). Il protocollo sarà sottoposto al Comitato Etico locale della Ricerca e all'Agenzia danese per la protezione dei dati per l'approvazione. Il ricercatore informerà inoltre il Comitato Etico della Ricerca e l'Agenzia danese per la protezione dei dati di eventuali modifiche significative o importanti al protocollo. Lo studio sarà registrato nel database internazionale www.clinicaltrials.gov e OSF prima dell'inizio.<\/p>

Tutti i pazienti che prendono parte allo studio devono fornire il loro consenso informato orale e scritto prima di essere inclusi nello studio. È dovere del ricercatore informare i pazienti in modo che siano pienamente consapevoli di tutti gli aspetti dell'indagine. In relazione alle informazioni al paziente, il ricercatore è anche vincolato dagli obblighi di riservatezza medico-paziente.<\/p>

I pazienti possono in qualsiasi momento ritirare il consenso alla partecipazione all'indagine. Se il paziente decide di farlo, ciò non comprometterà il rapporto del paziente con il ricercatore o l'ospedale, e il paziente continuerà a ricevere il miglior trattamento che l'ospedale può offrire.<\/p>

I pazienti che mostrano sintomi di SSI o altre malattie durante il periodo dello studio saranno trattati secondo la pratica clinica del reparto.<\/p>

Utilizzo delle cartelle cliniche:<\/p>

Le cartelle cliniche saranno consultate sia prima che dopo l'ottenimento del consenso informato. Prima del consenso, le cartelle cliniche saranno esaminate esclusivamente per valutare l'idoneità secondo i criteri di inclusione ed esclusione predefiniti. Dopo aver ottenuto il consenso informato, i dati rilevanti delle cartelle cliniche saranno consultati e utilizzati per la conduzione dello studio, il follow-up, la raccolta dati, il monitoraggio e l'analisi.<\/p>

Informazioni e consenso dei pazienti:<\/p>

Tutti i pazienti sottoposti a laparotomia nei centri partecipanti, che sono idonei secondo i criteri precedentemente descritti, saranno invitati a partecipare allo studio.<\/p>

Le informazioni sullo studio saranno fornite dopo l'intervento come parte della cura e del follow-up postoperatorio. In questo momento verranno anche fornite informazioni scritte sullo studio (Appendice). Il paziente sarà informato sulla possibilità di avere un familiare presente. Se necessario, l'informazione attenderà la presenza del familiare. Il paziente e il suo familiare saranno anche informati verbalmente sullo studio.<\/p>

Le informazioni saranno fornite dai ricercatori o dall'infermiera di progetto. Le informazioni saranno condotte nel modo più continuo possibile e preferibilmente fornite in una stanza separata. Al paziente e al familiare sarà concesso tempo per considerare la richiesta.<\/p>

Saranno seguite le disposizioni pertinenti del Comitato Etico della Ricerca riguardanti il consenso informato. L'informativa e la dichiarazione di consenso per i pazienti sono allegate.<\/p>

Rischi, effetti collaterali, svantaggi, ecc.:<\/p>

Questo studio non comporta rischi o effetti collaterali per i pazienti. La cura fornita durante l'intero periodo di ricovero o durante il periodo ambulatoriale non sarà influenzata negativamente dal nostro studio. Al contrario, la maggiore attenzione al monitoraggio delle SSI postoperatorie può portare a una migliore cura dei pazienti in futuro. Eventuali rischi ed effetti collaterali imprevisti saranno monitorati e documentati di conseguenza per la sicurezza dei pazienti.<\/p>

Risarcimento per lesioni:<\/p>

Il risarcimento per lesioni sarà fornito tramite 'Patienterstatningsordningen' per i pazienti idonei. Se si verifica una richiesta, sarà responsabilità del ricercatore guidare e consigliare i partecipanti nel processo di richiesta.<\/p>

Rilevanza\/Impatto:<\/p>

Questo studio mira a fornire informazioni del mondo reale sull'utilità della POCUS insieme ad ASEPSIS come estensione delle linee guida CDC per la rilevazione precoce delle SSI, riducendo così la morbilità, la mortalità e l'onere economico per il sistema sanitario.<\/p>

Inoltre, lo studio cerca di stabilire un limite ottimale della dimensione della raccolta di fluidi sottocutanei per aiutare nelle decisioni terapeutiche precoci, con o senza drenaggio.<\/p>