Spotlight-studien: Tidlig identifisering av postoperative infeksjoner ved bruk av ultralyd ved sengekanten. (SPOTLIGHT)

Bakgrunn:<\/p>

Kirurgiske sårinfeksjoner (SSI) er fortsatt et stort problem i postoperativ behandling, spesielt etter større akutt abdominalkirurgi (MEAS), hvor infeksjonsratene varierer fra 8% til 23%, avhengig av en rekke pasientrelaterte (endogene) og kirurgirelaterte (eksogene) risikofaktorer.
SSI er forbundet med betydelig klinisk og økonomisk belastning, inkludert en 2- til 11-dobling av dødelighet (absolutt 7,4%), forlenget sykehusopphold, flere kirurgiske inngrep og reinnleggelser.
Videre er de tilhørende helsekostnadene estimert til $ 3,3 milliarder i USA og € 1,47-19,1 milliarder i Europa.<\/p>

Subkutan væskeansamling, som seromer og hematomer, kan tjene som et sårt miljø for bakteriell vekst og svekke sårtilheling, og dermed predisponere pasienter for SSI.
Tidlig oppdagelse av slike væskesamlinger er imidlertid utfordrende ved bruk av rutinemessig postoperativ klinisk vurdering.<\/p>

Tradisjonell klinisk undersøkelse og sårinspeksjon, ofte i henhold til CDC-kriterier for SSI, gjør det vanskelig å nøyaktig diagnostisere og rapportere ekte SSI, og potensielt gå glipp av dype eller små væskesamlinger.
Som et resultat kan SSI forbli uoppdaget inntil etter utskriving, med rapporterte rater fra 12% til 84%.<\/p>

Sammenlignet med CDC-retningslinjer for identifisering av SSI, som er utsatt for tolkning på grunn av voldgiftsfaktoren 'diagnose av behandlende lege'.
I motsetning tilbyr ASEPSIS såret-score-systemet en mer objektiv vurdering og har vist større pålitelighet i identifisering av SSI, selv om det fortsatt avhenger av observerbare kliniske tegn.<\/p>

Point-of-care ultralyd (POCUS) har fått økende oppmerksomhet som en ikke-invasiv og sanntidsavbildningsmodalitet som kan forbedre tidlig deteksjon av subkutan væskeansamling.
Flere studier har demonstrert nytten av POCUS i identifisering av væskelommer, noe som muliggjør rettidig drenering og målrettet behandling, og potensielt reduserer risikoen for SSI.
Avhengig av operatørens erfaringsnivå har motstridende funn også blitt rapportert i litteraturen angående nøyaktigheten av POCUS i evaluering av væskesamling som resulterer i SSI.
Noe evidens tyder på at POCUS kombinert med fysisk undersøkelse kan forbedre diagnostisk presisjon.<\/p>

Til tross for økende interesse for POCUS for postoperativ sårvurdering, mangler det standardiserte protokoller for rutinemessig bruk av ultralyd i postoperativ sårvurdering, og sammenhengen mellom ultralyd-detektert væske og SSI-utvikling er utilstrekkelig studert.
Videre, så langt vi vet, er det ingen tidligere studie som evaluerer at POCUS gir diagnostisk merverdi når den brukes i kombinasjon med ASEPSIS for å identifisere SSI.<\/p>

Formål med studien:<\/p>

Målet med denne prospektive studien er å evaluere den diagnostiske nytten av sengekantsultralyd i tidlig oppdagelse av subkutan væskeansamling etter laparotomi og dens korrelasjon med utvikling av SSI.
I tillegg vil studien vurdere om POCUS supplert med ASEPSIS scoringssystem forbedrer diagnostisk nøyaktighet for identifisering av SSI sammenlignet med å bruke hver metode alene, med mål om å forbedre tidlig oppdagelse og postoperativ infeksjonsovervåking.<\/p>

Sekundært ønsker vi å beskrive i detalj fenotypen av laparotomisår og deres mikrobiologiske miljø.<\/p>

Hypotese:<\/p>

Primærhypotese:<\/p>

POCUS kan påvise subklinisk subkutan væskeansamling tidligere enn kliniske tegn på SSI etter laparotomi, og kombinasjonen av POCUS med ASEPSIS scoringssystem forbedrer diagnostisk nøyaktighet for identifisering av SSI sammenlignet med hver metode alene.<\/p>

Sekundærhypotese:<\/p>

Større subkutane væskesamlinger påvist med POCUS er forbundet med økt risiko for utvikling av SSI etter laparotomi.<\/p>

Mikrobiologiske profiler korrelert med SSI-risiko og kan tjene som en tidlig uavhengig indikator på infeksjonsmottakelighet.<\/p>

Metodologi<\/p>

Point-of-Care Ultralyd-prosedyre og Bias-kontrolltiltak.<\/p>

Pre-POCUS Vurdering:<\/p>

Eter innhentet informert samtykke vil hver pasients laparotomisnitt og omkringliggende område gjennomgå en innledende evaluering for SSI gjennom bilder, objektiv vurdering og mikrobiologisk prøvetaking.<\/p>

Mellom postoperativ dag (POD) 1 og dag 3, og før den første ultralydsundersøkelsen (POCUS), som en del av intervensjonen vil en mikrobiologisk vattpinne tas én gang fra det lukkede snittet og omkringliggende hud.
Hvert sår vil bli fotografert, og en objektiv sårvurdering vil bli gjort ved hjelp av ASEPSIS scoringssystem.<\/p>

Denne sekvensen - mikrobiologisk prøvetaking etterfulgt av ASEPSIS-scoring før enhver POCUS-undersøkelse - er designet for å forhindre kontaminering av kulturer og minimere vurderingsskjevhet.
Å gjennomføre den objektive evalueringen før ultralyden sikrer at POCUS-funn ikke påvirker ASEPSIS-scoring eller det kliniske inntrykket av infeksjon.<\/p>

POCUS Protokoll:<\/p>

For å overvåke subkutan væskeansamling og oppdage tidlige tegn på kirurgisk sårinfeksjon (SSI), vil hver pasient gjennomgå totalt tre standardiserte point-of-care ultralydundersøkelser (POCUS) i løpet av det postoperative forløpet.
Disse vurderingene vil bli utført ved forhåndsdefinerte intervaller: POD 1-3, POD 4-6 og POD 7-9.
Dette intervallbaserte avbildningsskjemaet ble valgt for å gi strukturell temporær dekning av den kritiske tidlige postoperative perioden samtidig som klinisk gjennomførbarhet sikres og pasientbelastningen minimeres.
Daglig eller faste dager for ultralyd ble ansett upraktisk på grunn av ressursbegrensninger og potensialet for begrenset ekstra diagnostisk verdi.
De valgte tidspunktene tar sikte på å fange den dynamiske utviklingen av postoperative væskesamlinger og lette korrelasjon med påfølgende kliniske utfall.<\/p>

Undersøkelser vil bli utført med steril teknikk: ultralydsonden vil bli dekket med et sterilt sondedeksel, og pasientens hud vil bli renset med steriliserende kluter før og etter hver skanning.<\/p>

Undersøkelsen vil bli utført med pasienten i ryggleie.
En høyfrekvent lineær probe (1-12 MHz) plasseres på snittet, og orienterer proben mot Linea alba.
Væskesamlinger vil bli evaluert i både langsgående og tverrgående plan for å karakterisere deres maksimale lengde og dybde nøyaktig.
En strukturert ultralydrapporteringsmal (Vedlegg 1) vil bli brukt og dokumentert med tilsvarende elektroniske bilder.
Malen ble utviklet for denne studien, basert på ASEPSIS-kriteriene, CDC sårklassifisering og tidligere publisert arbeid (5,6,11,21).
Den er designet for point-of-care ultralyd av klinikere med varierende nivå av ultralydopplæring og tar derfor sikte på å kombinere metodisk strenghet med generaliserbarhet og praktisk bruk i virkelige kliniske settinger.<\/p>

Trening og kvalitetskontroll:<\/p>

Hovedetterforsker (TM) vil gjennomgå formell ultralydopplæring under veiledning av en radiologkonsulent og deretter gi strukturert opplæring til alle deltakende etterforskere på tvers av lokasjoner.
Denne sentraliserte tilnærmingen tar sikte på å sikre konsistent undersøkelsesteknikk og overholdelse av standardiserte protokoller.
Selv om det på grunn av lokale planleggings- og arbeidsflytbegrensninger ikke kan garanteres at samme etterforsker alltid vil utføre alle serielle undersøkelser på en gitt pasient, er den standardiserte treningen ment å minimere inter-rater variasjon og dermed styrke den totale påliteligheten til innsamlede data.<\/p>

For å minimere vurderingsskjevhet vil alle fotografi- og ultralydbildedata bli prospektivt samlet inn i henhold til en standardisert anskaffelsesprotokoll på tvers av alle deltakende sentre.
Disse dataene vil bli vurdert av 2 klinikere som er formelt opplært i point-of-care ultralyd (POCUS), som vil utføre evalueringene i henhold til ASEPSIS og den foreslåtte SPOTLIGHT SSI risikoscore uavhengig og individuelt.
Bedømmerne vil bli blindet for pasientidentifikatorer, behandlingstildeling og kliniske utfall.
For å sikre konsistens på tvers av studielokasjoner, vil de samme treningskriteriene og evalueringsrammeverket bli brukt for alle bedømmere.
Inter-rater pålitelighet vil bli vurdert ved hjelp av passende statistiske metoder (f.eks. Cohen's kappa for kategoriske variabler eller intraklasse korrelasjonskoeffisient [ICC] for kontinuerlige mål).
Ved betydelig uenighet kan en tredje ekspertbedømmer konsulteres for å oppnå enighet.
Denne prosessen er designet for å sikre objektiv bildeinterpretasjon og styrke metodisk strenghet.<\/p>

Integrert Vurdering og Oppfølging:<\/p>

Hver POCUS-økt vil bli ledsaget av fotografering og gjentatte objektive vurderinger ved hjelp av ASEPSIS scoringssystem, med pågående klassifisering som overfladisk, dyp eller organspace basert på CDC SSI-kriterier.
Alle data, inkludert kliniske skårer og bilder, vil bli systematisk dokumentert i en sikker REDCap-database.<\/p>

Som en del av 7- og 30-dagers oppfølgingsprosessen vil innlagte pasienter bli kontaktet via telefon, og elektronisk helseregister vil bli gjennomgått etter hver registrerte pasients initialkirurgi for å notere sårutfall, alle årsaker og SSI-relaterte reinnleggelser.<\/p>

Datainnsamling:<\/p>

Data vil bli prospektivt registrert i sykehusets kirurgiske logg (Sundhedsplatformen, Epic Systems Corp, Verona, USA) og deretter samlet inn i den dedikerte REDCap-databasen.
Demografiske karakteristika (alder, kjønn, kroppsmasseindeks), diagnose, ernæringsstatus (serumalbumin nivå), anemi status (hemoglobinnivå), komorbiditeter (kardiovaskulær sykdom, lungesykdom, diabetes), WHO Performance status (World Health Organization), American Society of Anesthesiologists (ASA) score og intraoperative funn, CDC kirurgisk sårklassifisering vil bli registrert for hver pasient.<\/p>

Utvalgsstørrelsesberegning:<\/p>

Ansvarlig hovedetterforsker vil daglig screene de siste 24 timene av abdominale kirurgier for å identifisere potensielle deltakere for prosjektet.
Alle tilgjengelige kvalifiserte pasienter i rekrutteringsperioden vil bli kontaktet og spurt om å delta.<\/p>

Studien er eksplorerende i sin natur, og alle tilfeller er ment å inkluderes.
En prospektiv studie er valgt fremfor randomisert kontrollert studie (RCT) for å gi virkelighetsnære innsikter og høyest grad av ekstern validitet og med hensyn til studiedesign.
Primæranalysen er basert på å oppdage en forskjell i 30-dagers kirurgisk sårinfeksjonsrate (SSI) mellom pasienter med og uten postoperative subkutane væskesamlinger på point-of-care ultralyd.
Tidligere litteratur har rapportert klinisk relevante forskjeller i SSI-risiko etter ultralydvæskestatus, inkludert markant høyere SSI-rater blant pasienter med væskesamlinger (7).
For å unngå å stole på de mest ekstreme publiserte estimatene, brukte vi konservative forutsetninger for power-planlegging.
Vi antok en SSI-rate på 35 prosent blant pasienter med væskesamlinger og 10 prosent blant pasienter uten væskesamlinger.
Med en tosidig alfa på 0,05 og 80 prosent styrke, kreves omtrent 86 pasienter ved like gruppestørrelser.
Siden utbredelsen av væskesamlinger og dermed gruppeinndelingen er usikker, vurderte vi ubalanserte scenarier (for eksempel 40:60 eller 30:70), som øker den nødvendige totale utvalgsstørrelsen.
Vi tar derfor sikte på å rekruttere 100 pasienter for å sikre tilstrekkelig styrke for primæranalysen og for å tillate ufullstendig bildediagnostikk og frafall ved oppfølging.<\/p>

Sekundære mål, inkludert diagnostisk ytelse av ASEPSIS, POCUS og deres kombinasjon (AUROC-baserte sammenligninger), anses som eksplorative og vil bli tolket deretter.<\/p>

Statistiske metoder:<\/p>

Det primære målet for den statistiske analysen er å evaluere den prognostiske ytelsen av ASEPSIS-score, point-of-care ultralyd (POCUS) funn og deres kombinasjon i tidlig oppdagelse av kirurgiske sårinfeksjoner (SSI).
Diskriminering vil bli vurdert ved hjelp av areal under mottakeroperasjonskarakteristikk-kurven (AUROC), som tjener som den primære analytiske metrikken for prediksjonsnøyaktighet.
Separate logistiske regresjonsmodeller vil bli konstruert for ASEPSIS og POCUS, samt en kombinert modell som inkluderer begge parametere.
Sammenligninger mellom AUROC vil bli utført ved hjelp av DeLong-testen for å vurdere statistisk signifikante forskjeller i diskriminerende ytelse mellom modeller.<\/p>

Kategoriske variabler vil bli oppsummert som frekvenser og prosenter ved bruk av kjikvadrat-test eller tohalet Fishers eksakte test etter behov.
Kontinuerlige variabler vil bli vurdert visuelt for normalitet ved hjelp av histogrammer og Q-Q-plott.
Basert på fordeling vil disse bli presentert som enten gjennomsnitt ± standardavvik (SD) eller median med interkvartilbredde (IQR) og sammenlignet ved hjelp av t-test eller Mann-Whitney U-test.<\/p>

Klinisk relevante variabler og de identifisert fra tidligere litteratur vil bli valgt som a priori for inkludering i univariat logistisk regresjon for å identifisere potensielle risikofaktorer for SSI.
I tillegg vil sammenhengen mellom subkutan væskevolum på POCUS og ASEPSIS-score bli utforsket ved bruk av Pearson- eller Spearman-korrelasjonskoeffisienter, avhengig av distribusjonelle forutsetninger.
Diagnostisk ytelse av ASEPSIS, POCUS og deres kombinasjon vil bli vurdert gjennom beregning av sensitivitet, spesifisitet, positiv prediktiv verdi (PPV), negativ prediktiv verdi (NPV) og AUROC.<\/p>

Alle statistiske tester vil være tosidet, med p-verdier ≤ 0,05 ansett som statistisk signifikante.<\/p>

Alle statistiske analyser vil bli utført med SPSS-programvare (versjon 21.0; SPSS Inc, Chicago, IL, USA).<\/p>

Etiske vurderinger:<\/p>

Studien vil bli gjennomført i samsvar med prinsippene i Helsinki-erklæringen og generell databeskyttelsesforordning (GDPR).
Protokollen vil bli sendt til lokale forskningsetiske komiteer og Datatilsynet for godkjenning.
Etterforskeren vil også informere forskningsetisk komité og Datatilsynet om eventuelle vesentlige eller store endringer i protokollen.
Studien vil bli registrert i den internasjonale databasen www.clinicaltrials.gov og OSF før oppstart.<\/p>

Alle pasienter som deltar i studien må gi sitt muntlige og skriftlige informerte samtykke før de inkluderes i studien.
Det er etterforskerens plikt å informere pasienter slik at de er fullt klar over alle aspekter av undersøkelsen.
I forhold til pasientinformasjon er etterforskeren også forpliktet av leges taushetsplikt.<\/p>

Pasienter kan når som helst trekke sitt samtykke til deltakelse i undersøkelsen.
Hvis pasienten bestemmer seg for dette, vil dette ikke svekke pasientens forhold til etterforskeren eller sykehuset, og pasienten vil fortsette å motta beste behandling sykehuset kan tilby.<\/p>

Pasienter som viser symptomer på SSI eller andre sykdommer i løpet av studieperioden vil bli behandlet i henhold til avdelingens kliniske praksis.<\/p>

Bruk av medisinske journaler:<\/p>

Medisinske journaler vil bli tilgjengeliggjort både før og etter innhenting av informert samtykke.
Før samtykke vil medisinske journaler bli gjennomgått utelukkende for å vurdere kvalifikasjon i henhold til forhåndsdefinerte inkluderings- og eksklusjonskriterier.
Etter at informert samtykke er innhentet, vil relevante medisinske journaldata bli tilgjengeliggjort og brukt til gjennomføring av studien, oppfølging, datainnsamling, overvåking og analyse.<\/p>

Informasjon om og samtykke fra pasienter:<\/p>

Alle pasienter som gjennomgår laparotomi ved deltakende sentre, som er kvalifisert i henhold til tidligere beskrevne kriterier, vil bli invitert til å delta i studien.<\/p>

Informasjon om studien vil bli gitt etter operasjonen som en del av postoperativ behandling og oppfølging.
Skriftlig informasjon om studien vil også bli gitt på dette tidspunktet (Vedlegg).
Pasienten vil bli informert om muligheten for å ha en pårørende til stede.
Om nødvendig vil informasjonen vente til den pårørende er til stede.
Pasienten og deres pårørende vil også bli informert muntlig om studien.<\/p>

Informasjonen vil bli gitt av etterforskere eller prosjektsykepleier.
Informasjonen vil bli gitt så uavbrutt som mulig og helst i et eget rom.
Pasienten og pårørende vil få tid til å overveie forespørselen.<\/p>

Relevante bestemmelser fra forskningsetisk komité angående informert samtykke vil bli fulgt.
Informasjons- og samtykkeerklæringen for pasienter er vedlagt.<\/p>

Risikoer, bivirkninger, ulemper etc.:<\/p>

Denne studien involverer ingen risiko eller bivirkninger for pasientene.
Omsorgen gitt i hele innleggelsesperioden eller i løpet av poliklinisk periode vil ikke bli negativt påvirket av vår studie.
I stedet kan det økte fokuset på overvåking av postoperativ SSI føre til bedre pasientbehandling i fremtiden.
Eventuelle uforutsette risikoer og bivirkninger vil bli overvåket og dokumentert deretter for pasientsikkerhet.<\/p>

Erstatning for skade:<\/p>

Erstatning for skade vil bli gitt gjennom 'Patienterstatningsordningen' for kvalifiserte pasienter.
Hvis noen forespørsel oppstår, vil det være etterforskerens ansvar å veilede deltakerne i søknadsprosessen.<\/p>

Relevans / påvirkning:<\/p>

Denne studien tar sikte på å gi virkelighetsnære innsikter i nytten av POCUS sammen med ASEPSIS som en forlengelse av CDC-retningslinjer for tidlig oppdagelse av SSI, og dermed redusere pasientmorbiditet, dødelighet og økonomisk belastning på helsevesenet.<\/p>

I tillegg søker studien å etablere en optimal grense for subkutan væskeansamlingsstørrelse for å hjelpe til med tidlige behandlingsbeslutninger, med eller uten drenering.<\/p>