O Estudo Spotlight: Identificação Precoce de Infeções Pós-Cirúrgicas Utilizando Ecografia à Cabeceira do Doente. (SPOTLIGHT)

Contexto:<\/p>

As infeções do local cirúrgico (ISC) continuam a ser uma grande preocupação nos cuidados pós-operatórios, particularmente após cirurgia abdominal de emergência major (CAEM), onde as taxas de infeção variam entre 8% e 23%, dependendo de vários fatores de risco relacionados com o doente (endógenos) e relacionados com a cirurgia (exógenos).\nAs ISC estão associadas a encargos clínicos e económicos significativos, incluindo um aumento de 2 a 11 vezes na mortalidade (7,4% absoluto), internamentos hospitalares prolongados, procedimentos cirúrgicos adicionais e readmissões.\nAlém disso, os custos associados aos cuidados de saúde são estimados em 3,3 mil milhões de dólares nos Estados Unidos e 1,47-19,1 mil milhões de euros na Europa.<\/p>

A acumulação de fluidos subcutâneos, como seromas e hematomas, pode servir como foco para o crescimento bacteriano e prejudicar a cicatrização da ferida, predispondo assim os doentes a ISC.\nNo entanto, a deteção precoce dessas coleções de fluidos é desafiante usando a avaliação clínica pós-operatória de rotina.<\/p>

O exame clínico tradicional e a inspeção da ferida, muitas vezes de acordo com os critérios do CDC para ISC, tornam difícil diagnosticar e relatar com precisão as verdadeiras ISC, podendo perder coleções de fluidos profundas ou pequenas.\nComo resultado, as ISC podem não ser detetadas até após a alta, com taxas reportadas variando de 12% a 84%.<\/p>

Em comparação com as diretrizes do CDC para identificar ISC, que estão sujeitas a interpretação devido ao fator arbitrário de 'diagnóstico pelo médico assistente'.\nEm contraste, o sistema de pontuação de feridas ASEPSIS oferece uma avaliação mais objetiva e demonstrou maior fiabilidade na identificação de ISC, embora ainda dependa de sinais clínicos observáveis.<\/p>

A ultrassonografia no local de atendimento (POCUS) tem recebido atenção crescente como uma modalidade de imagem não invasiva e em tempo real que pode melhorar a deteção precoce da acumulação de fluidos subcutâneos.\nVários estudos demonstraram a utilidade da POCUS na identificação de bolsas de fluido, permitindo drenagem atempada e tratamento direcionado, reduzindo potencialmente o risco de ISC.\nNo entanto, dependendo do nível de especialização do operador, também foram reportados na literatura resultados contraditórios quanto à precisão da POCUS na avaliação de coleções de fluidos que resultam em ISC.\nAlgumas evidências sugerem que a POCUS combinada com o exame físico pode melhorar a precisão diagnóstica.<\/p>

Apesar do interesse crescente na POCUS para avaliação de feridas pós-operatórias, faltam protocolos padronizados para o uso de rotina da ultrassonografia na avaliação de feridas pós-operatórias, e a associação entre fluido detetado por ultrassom e o desenvolvimento de ISC permanece insuficientemente estudada.\nAlém disso, tanto quanto sabemos, não há nenhum estudo anterior que avalie se a POCUS acrescenta valor diagnóstico quando usada em combinação com o ASEPSIS na identificação de ISC.<\/p>

Objetivo do estudo:<\/p>

O objetivo deste estudo prospetivo é avaliar a utilidade diagnóstica da ultrassonografia à beira do leito na deteção precoce da acumulação de fluidos subcutâneos após laparotomia e sua correlação com o desenvolvimento de ISC.\nAlém disso, o estudo avaliará se a POCUS adicionada ao sistema de pontuação ASEPSIS melhora a precisão diagnóstica para identificar ISC em comparação com o uso de cada método isoladamente, com o objetivo de melhorar a deteção precoce e a vigilância de infeções pós-operatórias.<\/p>

Secundariamente, pretendemos descrever em detalhe o fenótipo das feridas de laparotomia e o seu ambiente microbiológico.<\/p>

Hipótese:<\/p>

Hipótese Primária:<\/p>

A POCUS pode detetar acumulação de fluidos subcutâneos subclínica mais cedo do que os sinais clínicos de ISC após laparotomia, e a combinação da POCUS com o sistema de pontuação ASEPSIS melhora a precisão diagnóstica para identificar ISC em comparação com qualquer método isoladamente.<\/p>

Hipótese Secundária:<\/p>

Coleções de fluidos subcutâneos maiores detetadas por POCUS estão associadas a um risco aumentado de desenvolver ISC após laparotomia.<\/p>

Os perfis microbiológicos correlacionam-se com o risco de ISC e podem servir como um indicador precoce independente de suscetibilidade à infeção.<\/p>

Metodologia<\/p>

Procedimento de Ultrassonografia no Local de Atendimento e Medidas de Controlo de Viés.<\/p>

Avaliação Pré-POCUS:<\/p>

Após consentimento informado, a incisão da laparotomia de cada doente e a área circundante serão submetidas a uma avaliação inicial para ISC através de fotografias, avaliação objetiva e colheita microbiológica.<\/p>

Entre o dia pós-operatório (DPO) 1 e o dia 3, e antes do primeiro exame de ultrassom (POCUS), como parte da intervenção, será obtida uma zaragatoa microbiológica uma vez da incisão fechada e da pele circundante.\nCada ferida será fotografada, e será feita uma avaliação objetiva da ferida usando o sistema de pontuação ASEPSIS.<\/p>

Esta sequência – colheita microbiológica seguida da pontuação ASEPSIS antes de qualquer exame POCUS – é concebida para prevenir a contaminação das culturas e minimizar o viés de avaliação.\nRealizar a avaliação objetiva antes do ultrassom garante que os achados da POCUS não influenciam a pontuação ASEPSIS nem a impressão clínica de infeção.<\/p>

Protocolo POCUS:<\/p>

Para monitorizar a acumulação de fluidos subcutâneos e detetar sinais precoces de infeção do local cirúrgico (ISC), cada doente será submetido a um total de três exames padronizados de ultrassonografia no local de atendimento (POCUS) durante o curso pós-operatório.\nEstas avaliações serão realizadas em intervalos predefinidos: DPO 1-3, DPO 4-6 e DPO 7-9.\nEste cronograma de imagem baseado em intervalos foi selecionado para fornecer cobertura temporal estruturada do período pós-operatório inicial crítico, garantindo ao mesmo tempo viabilidade clínica e minimizando o fardo para o doente.\nDias fixos ou diários para ultrassonografia foram considerados impraticáveis devido a restrições de recursos e ao potencial de valor diagnóstico adicional limitado.\nOs pontos temporais selecionados visam capturar a evolução dinâmica das coleções de fluidos pós-operatórios e facilitar a correlação com os resultados clínicos subsequentes.<\/p>

Os exames serão realizados com técnica estéril: a sonda de ultrassom será coberta com uma capa estéril, e a pele do doente será limpa com toalhetes esterilizantes antes e depois de cada exame.<\/p>

O exame será realizado com o doente em posição supina.\nUma sonda linear de alta frequência (1-12 MHz) é posicionada sobre a incisão, orientando a sonda em direção à linha alba.\nAs coleções de fluidos serão avaliadas em ambos os planos longitudinal e transversal para caracterizar com precisão o seu comprimento e profundidade máximos.\nSerá utilizado um modelo de relatório de ultrassom estruturado (Apêndice 1) e documentado com imagens eletrónicas correspondentes.\nO modelo foi desenvolvido para este estudo, informado pelos critérios ASEPSIS, classificação de feridas do CDC e trabalhos publicados anteriores (5,6,11,21).\nFoi concebido para ultrassonografia no local de atendimento por clínicos com diferentes níveis de formação em ultrassom e, portanto, visa combinar rigor metodológico com generalizabilidade e uso prático em contextos clínicos reais.<\/p>

Formação e Controlo de Qualidade:<\/p>

O investigador principal (TM) receberá formação formal em ultrassonografia sob supervisão de um radiologista consultor e posteriormente fornecerá formação estruturada a todos os investigadores participantes nos locais.\nEsta abordagem centralizada visa garantir uma técnica de exame consistente e adesão a protocolos padronizados.\nEmbora, devido a restrições locais de horário e fluxo de trabalho, não possa ser garantido que o mesmo investigador realize sempre todos os exames em série num dado doente, a formação padronizada destina-se a minimizar a variabilidade entre avaliadores e, assim, reforçar a fiabilidade global dos dados recolhidos.<\/p>

Para minimizar o viés de avaliação, todos os dados de imagem fotográfica e ultrassonográfica serão recolhidos prospetivamente seguindo um protocolo de aquisição padronizado em todos os centros participantes.\nEstes dados serão revistos por 2 clínicos formalmente treinados em ultrassonografia no local de atendimento (POCUS), que realizarão as avaliações de acordo com o ASEPSIS e a proposta pontuação de risco de ISC SPOTLIGHT de forma independente e individual.\nOs revisores estarão cegos para os identificadores do doente, alocação do tratamento e resultados clínicos.\nPara garantir consistência entre os locais do estudo, os mesmos critérios de formação e estrutura de avaliação serão usados para todos os avaliadores.\nA fiabilidade entre avaliadores será avaliada usando métodos estatísticos apropriados (por exemplo, kappa de Cohen para variáveis categóricas ou coeficiente de correlação intraclasse [CCI] para medidas contínuas).\nEm casos de desacordo significativo, um terceiro revisor especialista pode ser consultado para alcançar consenso.\nEste processo é concebido para garantir interpretação objetiva da imagem e aumentar o rigor metodológico do estudo.<\/p>

Avaliação Integrada e Acompanhamento:<\/p>

Cada sessão de POCUS será acompanhada por fotografia e avaliações objetivas repetidas usando o sistema de pontuação ASEPSIS, com classificação contínua como superficial, profunda ou de órgão-<space>espaço com base nos critérios de ISC do CDC.\nTodos os dados, incluindo pontuações clínicas e imagens, serão sistematicamente documentados numa base de dados REDCap segura.<\/p>

Como parte do processo de acompanhamento aos 7 e 30 dias, os doentes inscritos serão contactados por telefone e o registo eletrónico de saúde será revisto após a cirurgia inicial de cada doente inscrito para registar os resultados das feridas, readmissões por todas as causas e relacionadas com ISC.<\/p>

Recolha de dados:<\/p>

Os dados serão registados prospetivamente no registo cirúrgico do hospital (Sundhedsplatformen, Epic Systems Corp, Verona, EUA) e posteriormente recolhidos na base de dados REDCap dedicada.\nCaracterísticas demográficas (idade, sexo, índice de massa corporal), diagnóstico, estado nutricional (nível de albumina sérica), estado de anemia (nível de hemoglobina), comorbilidades (doença cardiovascular, doença pulmonar, diabetes), estado de desempenho da OMS (Organização Mundial de Saúde), pontuação da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) e achados intraoperatórios, classificação da ferida cirúrgica do CDC serão registados para cada doente.<\/p>

Estimativa do tamanho da amostra:<\/p>

O investigador principal responsável rastreará as últimas 24 horas de cirurgias abdominais diariamente para identificar potenciais participantes para o projeto.\nTodos os doentes elegíveis disponíveis durante o período de recrutamento serão contactados e convidados a participar.<\/p>

O estudo é de natureza exploratória, e todos os casos são pretendidos para inclusão.\nUm estudo prospetivo é escolhido em vez de um ECR para fornecer insights do mundo real e o mais alto grau de validade externa e com respeito ao desenho do estudo.\nA análise primária baseia-se na deteção de uma diferença nas taxas de infeção do local cirúrgico (ISC) aos 30 dias entre doentes com e sem coleções de fluidos subcutâneos pós-operatórias na ultrassonografia no local de atendimento.\nA literatura anterior relatou diferenças clinicamente relevantes no risco de ISC de acordo com o estado de fluido ultrassonográfico, incluindo taxas de ISC marcadamente mais altas entre doentes com coleções de fluidos (7).\nPara evitar depender das estimativas publicadas mais extremas, usámos pressupostos conservadores para o planeamento do poder.\nAssumimos uma taxa de ISC de 35 por cento entre doentes com coleções de fluidos e 10 por cento entre doentes sem coleções de fluidos.\nCom um alfa bilateral de 0,05 e poder de 80 por cento, são necessários aproximadamente 86 doentes sob tamanhos de grupo iguais.\nComo a prevalência de coleções de fluidos e, portanto, a divisão do grupo é incerta, considerámos cenários desequilibrados (por exemplo, 40:60 ou 30:70), que aumentam o tamanho total da amostra necessário.\nPortanto, pretendemos recrutar 100 doentes para garantir poder adequado para a análise primária e para permitir imagens incompletas e perda de seguimento.<\/p>

Os objetivos secundários, incluindo o desempenho diagnóstico do ASEPSIS, POCUS e sua combinação (comparações baseadas em AUROC), são considerados exploratórios e serão interpretados em conformidade.<\/p>

Métodos estatísticos:<\/p>

O objetivo principal da análise estatística é avaliar o desempenho prognóstico da pontuação ASEPSIS, os achados da ultrassonografia no local de atendimento (POCUS) e sua combinação na deteção precoce de infeções do local cirúrgico (ISC).\nA discriminação será avaliada usando a área sob a curva característica de operação do recetor (AUROC), que serve como métrica analítica primária para a precisão da previsão.\nModelos de regressão logística separados serão construídos para ASEPSIS e POCUS, bem como um modelo combinado incorporando ambos os parâmetros.\nAs comparações entre AUROCs serão conduzidas usando o teste de DeLong para avaliar diferenças estatisticamente significativas no desempenho discriminatório entre os modelos.<\/p>

Variáveis categóricas serão resumidas como frequências e percentagens usando qui-quadrado ou o teste exato bilateral de Fisher, conforme apropriado.\nVariáveis contínuas serão avaliadas visualmente quanto à normalidade usando histogramas e gráficos Q-Q.\nCom base na distribuição, estas serão apresentadas como média ± desvio padrão (DP) ou mediana com intervalo interquartil (IIQ) e comparadas usando teste t ou teste U de Mann-Whitney.<\/p>

Variáveis clinicamente relevantes e aquelas identificadas na literatura anterior serão selecionadas como a priori para inclusão na regressão logística univariada para identificar potenciais fatores de risco para ISC.\nAlém disso, a relação entre o volume de fluido subcutâneo na POCUS e a pontuação ASEPSIS será explorada usando correlação de Pearson ou Spearman, dependendo dos pressupostos de distribuição.\nO desempenho diagnóstico do ASEPSIS, POCUS e sua combinação será avaliado através do cálculo de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e AUROC.<\/p>

Todos os testes estatísticos serão bilaterais, com valores de p ≤ 0,05 considerados estatisticamente significativos.<\/p>

Todas as análises estatísticas serão conduzidas usando o software SPSS (versão 21.0; SPSS Inc, Chicago, IL, EUA).<\/p>

Considerações Éticas:<\/p>

O estudo será conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsínquia e Regulamento Geral de Proteção de Dados (RGPD).\nO protocolo será submetido às Comissões de Ética de Investigação locais e à Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados para aprovação.\nO investigador também informará a Comissão de Ética de Investigação e a Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados sobre quaisquer alterações significativas ou importantes no protocolo.\nO estudo será registado na base de dados internacional www.clinicaltrials.gov e OSF antes do início.<\/p>

Todos os doentes que participam no estudo devem fornecer o seu consentimento informado oral e escrito antes de serem incluídos no estudo.\nÉ dever do investigador informar os doentes para que estejam plenamente cientes de todos os aspetos da pesquisa.\nRelacionado com a informação do doente, o investigador também é obrigado pelas obrigações de confidencialidade médico-doente.<\/p>

Os doentes podem, a qualquer momento, retirar o seu consentimento para participação na pesquisa.\nSe o doente decidir fazer isto, isto não prejudicará a relação do doente com o investigador, ou o hospital e o doente continuarão a receber o melhor tratamento que o hospital pode oferecer.<\/p>

Doentes que apresentem sintomas de ISC ou outras doenças durante o período de estudo serão tratados de acordo com a prática clínica do departamento.<\/p>

Utilização de registos médicos:<\/p>

Os registos médicos serão acedidos antes e após a obtenção do consentimento informado.\nAntes do consentimento, os registos médicos serão revistos exclusivamente para o propósito de avaliar a elegibilidade de acordo com os critérios de inclusão e exclusão predefinidos.\nApós a obtenção do consentimento informado, os dados dos registos médicos relevantes serão acedidos e usados para a condução do estudo, acompanhamento, recolha de dados, monitorização e análise.<\/p>

Informação e consentimento dos doentes:<\/p>

Todos os doentes submetidos a laparotomia nos centros participantes, que são elegíveis de acordo com os critérios previamente descritos, serão convidados a participar no estudo.<\/p>

A informação sobre o estudo será fornecida após a operação como parte dos cuidados pós-operatórios e acompanhamento.\nInformação escrita sobre o estudo também será fornecida neste momento (Apêndice).\nO doente será informado sobre a possibilidade de ter um familiar presente.\nSe necessário, a informação aguardará até que o familiar esteja presente.\nO doente e o seu familiar também serão informados verbalmente sobre o estudo.<\/p>

A informação será dada pelos investigadores ou enfermeiro do projeto.\nA informação será conduzida tão ininterruptamente quanto possível e preferencialmente dada numa sala separada.\nO doente e o familiar terão tempo para considerar o pedido.<\/p>

Disposições relevantes da Comissão de Ética de Investigação relativas ao consentimento informado serão seguidas.\nA declaração de informação e consentimento para os doentes está anexa.<\/p>

Riscos, efeitos secundários, desvantagens, etc.:<\/p>

Este estudo não envolve riscos ou efeitos secundários para os doentes.\nOs cuidados prestados durante todo o período de internamento ou durante o período ambulatório não serão afetados negativamente pelo nosso estudo.\nEm vez disso, o foco acrescido na monitorização de ISC pós-operatória pode levar a melhores cuidados aos doentes no futuro.\nQuaisquer riscos e efeitos secundários imprevistos serão monitorizados e documentados em conformidade para a segurança dos doentes.<\/p>

Compensação por danos:<\/p>

A compensação por danos será fornecida através do "Patienterstatningsordningen" para doentes elegíveis.\nSe surgir algum pedido, será responsabilidade do investigador orientar e aconselhar os participantes no processo de candidatura.<\/p>

Relevância<\/p>

Este estudo tem como objetivo fornecer insights do mundo real sobre a utilidade da POCUS juntamente com o ASEPSIS como uma extensão das diretrizes do CDC para a deteção precoce de ISC, reduzindo assim a morbilidade, mortalidade e o encargo económico no sistema de saúde do doente.<\/p>

Adicionalmente, o estudo procura estabelecer um tamanho ótimo de corte para coleções de fluidos subcutâneos para auxiliar nas decisões de tratamento precoces, com ou sem drenagem.<\/p>