A szem véráramlásának vizsgálata glaukómában és/vagy obstruktív alvási apnoe szindrómában (OSAS) szenvedő betegeknél

A PROJEKT INDOKLÁSA Az obstruktív alvási apnoe szindróma (OSA) egy aluldiagnosztizált betegség, amely a lakosság 5%-át érinti. Ez a betegség a szív- és érrendszeri betegségek (magas vérnyomás, koszorúér-betegség és stroke) kockázatának növekedésével jár. Két optikai neuropátia kapcsolódik az OSA-hoz: a glaukóma és a nem arteritiszes anterior ischaemiás optikai neuropátia (NAION). A glaukóma gyakori progresszív optikai neuropátia az ipari országokban, és a vakság egyik vezető oka a világon. A normál feszültségű glaukóma, a glaukóma vaszkuláris formája az OSAS-szal leggyakrabban társuló forma. Ezenkívül a nem glaukómás OSA-betegeknél a látóidegréteg vastagságának diffúz csökkenése korrelál az OSA súlyosságával, ami erősen utal a látóideg érintettségére ezeknél a betegeknél. Ezenkívül a közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a NAION-ban szenvedő betegek 90%-a OSA-ban szenved. Ezek a klinikai és epidemiológiai adatok ok-okozati összefüggésre utalnak az OSA és az optikai neuropátia kialakulása között.

CÉLKITŰZÉSEK: Ennek a fiziopatológiai vizsgálatnak az a célja, hogy demonstrálja, számszerűsítse és elemezze az OSA-val kapcsolatos vaszkuláris módosulatokat az alábbiak révén:

- Összehasonlító vizsgálat glaukómás betegeken és OSAS betegeken, NAION-ban vagy anélkül, valamint egészséges alanyokon, életkor, nem és testtömeg-index alapján: a szem vaszkuláris módosulatait konfokális lézeres Doppler áramlásmérővel fogják számszerűsíteni.

KÍSÉRLETI ÜTEM Ennek a vizsgálatnak a célja a szem véráramlásának (choroid és látóideg) szabályozásának jellemzése 4 populációban: (1) glaukómás betegek (2) látóideg-betegség klinikai bizonyítéka nélküli OSA-betegek, (3) NAION, (4) megfelelő egészséges alanyok. A 2. és 3. csoportba tartozó OSA-betegeket 3-6 hónappal az nCPAP-kezelés után vizsgálják.

1. Toborzási és szűrőlátogatás: minden alany általános vizsgán esik át. A szemvizsgálat magában foglalja a látásélességet, az intraokuláris nyomást, a biomikroszkópiát és a szemfenék vizsgálatát, a látóteret (Humphrey 24/2 SITA-STANDARD) és a látóideg rostréteg vastagságának mérését optikai koherencia tomográfia segítségével (OCT 3 Zeiss). A kardiovaszkuláris fenotípus felmérése érdekében a kardiovaszkuláris vizsgálatot elektrokardiogrammal, ambuláns vérnyomásméréssel és echokardiográfiával egészítik ki. Vérmintát is elemeznek: lipidanalízis, hemogram, ionogram, glükóz, koleszterin, trigliceridek. Az OSA diagnosztizálása és a légzési zavar index (RDI, alvási apnoe óránkénti RDI >15-ként definiált alvási apnoe) kiszámításához minden alany esetében poliszomnográfiát végeznek.

2. A látóideg fejének véráramlásának alapszintű mérései:

   A betegeket arra kérik, hogy az LDF mérések előtt legalább 12 órával tartózkodjanak az alkoholtól és a koffeintől. Meghatározzák a szisztolés (BPsyst) és diasztolés (BPdiast) vérnyomást (DINAMAP®, Critikon, inc. Tampa, Florida, USA) az LDF mérések során és közvetlenül utána a másik szem intraokuláris nyomását (IOP) mérjük applanációs tonometriával: a Tonopen XL segítségével. Az átlagos szem perfúziós nyomást (OPP) a következő képlet alapján számítjuk ki: OPP ülő pozíció = (95/140 x MAP) - IOP, amelyben az átlagos artériás nyomást (MAP) a következőképpen számítottuk ki: MAP = BPdiast + 1/3 (BPsyst - BPdiast).

   Az újonnan kifejlesztett kompakt lézer Doppler áramlásmérő (LDF) lehetővé teszi a véráramlás mérését a látóideg neuroretinális peremének szintjén. Ez a rendszer lézersugarat továbbít egy dióda lézerből (670 nm) a látóideg fején lévő diszkrét helyre. A szórt fényt egy optikai szál gyűjti össze, amelynek apertúrájának (kb. 150 µm átmérőjű) képe a megvilágított helyre fókuszál. Ez a szál egy fotodetektorhoz vezeti a szórt fényt. A szemfenék egy része (30° átmérőjű) vörös mentes fénnyel van megvilágítva a szemfenék megfigyelése és a lézersugár pozicionálása érdekében. Ez a műszer érzékeli a vörösvértestek (RBC) által szórt fényt a lézer megvilágítási helyén található gyűrűben. Ez az áramlásmérő egy önbeálló konfokális rendszerből, egy szemfenéki megvilágításból (zöld fény) és CCD alapú megfigyelő egységből, egy célrögzítő rendszerből és egy CCD kamerából áll a pupilla megfigyelésére. Ez a CCD lehetővé teszi a szondázó lézersugár helyzetének megfigyelését a pupillánál, hogy állandó belépési pontot biztosítson az ONH véráramlás egymást követő mérései során. A Doppler-jelet digitalizálják, és egy hordozható számítógépen működő dedikált szoftver kiszámítja a vörösvértestek relatív sebességét (VEL), térfogatát (VOL) és áramlását a szem mikrokeringésében. Ezeknek a paramétereknek a szívimpulzussal való szinkronizálása lehetővé teszi az áramlás pulzativitásának meghatározását. A megnövekedett retina aktivitás látóideg véráramlásra gyakorolt ​​hatásának vizsgálatára vizuális ingereket (villogást) közvetítő rendszert adaptáltak a szemfenéki kamera alapú műszerhez.

   Az alapmérés a látóideg véráramlásának 3 méréséből áll nyugalmi állapotban percenként 3 percen keresztül (a mérés ideje 30 mp).

3. A szem véráramlásának reaktivitása: gáz belélegzése, izometrikus gyakorlat és vibrálás stimulálása.

   Mindezeket a kísérleteket 4 csoportban (glaukómás betegek, OSA betegek, OSA+NAION-ban szenvedő betegek, egészséges alanyok) végezzük. A vizsgálat előtt minden alany számára legalább 20 perces pihenőidőt terveznek ülő helyzetben, a kísérletek között pedig 30 percet. Stabil alapállapotok jönnek létre, amelyeket ismételt vérnyomásmérés biztosít. Tilos az egyéb feltételek, mint például a kávétól való tartózkodás, az alkoholfogyasztás, a dohányzás, a kemény étkezéstől, a testmozgástól való tartózkodás, stb., amelyek mindegyike befolyásolhatja a véráramlás mérését. A páciens pupillájának megfelelő tágítása muszkarin antagonista (pl. tropikamid).

   A gázkísérlet

   - Kísérleti beállítás: ezt a kísérletet véletlenszerű, kettős maszkos, háromutas keresztezési elrendezésben hajtják végre. Három különböző oxigén- és szén-dioxid-keverék belégzési periódusa van beütemezve. Három 30 másodperces LDF mérést végeznek belélegzés előtt, 5 és 10 perccel a belégzés alatt, majd 10 perces pihenőidő után. A következő gázkeverékeket adjuk be egyenként 10 percig: 100% O2, Bactal (92%O2 +8%CO2) és levegő (21,8%O2 +78,2%N2). Valamennyi gáz egy részben kitágult tartályon keresztül, légköri nyomáson, kétszelepes rendszerrel kerül kiszállításra, hogy megakadályozza az újralégzést. A transzkután szén-dioxid feszültséget (TINA PtcCO2 monitoring rendszer, Radiometer, Koppenhága, Dánia), a MAP-ot és az IOP-t 5', 10' és a kísérlet végén monitorozzuk.

   Izometrikus gyakorlat (kézfogás)

   - kísérleti beállítás: ez 3 perces kézfogásból áll. A véráramlás mérése percenként történik 30 másodperces perióduson keresztül.

   A villogási kísérlet

   - Kísérleti beállítás: Az inger egy tiszta zöld luminancia villogás, amelyet egy sor ultrafényes fénykibocsátó dióda generál 524 nm-en domináns hullámhosszal, és a szemfenéki kamera fényforrásának síkjában helyezkedik el. A diódák szinkron négyzethullám-moduláltak 15 Hz-en 0 és 10 lux között. Az inger Maxwell-nézetben a szemfenék megvilágításának kamera optikai rendszerén (Topcon Optical, Tokió, Japán) keresztül jut el a szemhez, és egyenletesen világít meg egy 25°-os átmérőjű területet, amely magában foglalja a foveát és a látókorongot is. A véráramlást az alapvonalon mérik a villogás-stimuláció előtt, majd a villogás-stimuláció 2 perces periódusa alatt.

4. Hasonló kísérleteket végeznek az OSA betegek csoportjában is 3-6 hónapos nCPAP-kezelés után.

TANULMÁNYOS LÉPESSÉG:

Ez a klinikai projekt olyan OSA-betegeket fog tartalmazni, akik a következő kritériumokkal rendelkeznek: OSA, amelyet a légzési zavar indexe > 15/óra (részleges (hipopnoe) vagy teljes (apnoe) felső légúti elzáródás epizódjainak száma, 18 és 80 év közötti életkor , az egészségügyi ellátórendszerhez való tartozás. A kizárási kritériumok a következők: szembetegség (beleértve a szürkehályog vagy a retina betegségét, ametropia > 3 dioptria, a 2. csoportba tartozó NAION-tól eltérő optikai neuropátia), kontrollálatlan magas vérnyomás, szív- és érrendszeri kezelés (vazokonstriktorok, értágítók, béta- és alfa-agonisták vagy antagonisták, nitrogén eredetű gyógyszerek), kortikoszteroidok, teofillin, szildenafil, immunszuppresszorok, neuroleptikumok, nem szteroid gyulladáscsökkentők, ösztroprogesztatív kezelés, altatók (benzodiazepinek), okuláris hipertónia vagy glaukóma helyi kezelése.

A glaukómát a következőképpen határozták meg:

A betegek akkor voltak alkalmasak, ha a megfelelő látótérvesztés mellett glaukómás látóidegfej megjelenése is glaukómára utalt.

Glaukómás károsodásokkal kompatibilis látómező-rendellenesség(ek) az európai irányelveknek megfelelően:

Kivéve, ha a következő kritériumok egyike a 2 egymást követő automatizált látómezőn megfigyelhető (ezek egyike az alapszintű automatizált látómező: Humphrey 30.2 SITA-Standard stratégia):

• Glaukóma Hemifield teszt (GHT) a normál határokon kívül. vagy
• 3 vagy több nem éles pontból álló klaszter a glaukómára jellemző helyen, amelyek mindegyike lenyomódik a mintázat eltérési diagramján p < 5% szinten, és amelyek közül 1 p < 1% szinten van lenyomva.

vagy

- Pattern Standard Deviation (PSD), amely a normál mezők kevesebb mint 5%-ában fordul elő

A kontroll alanyokat testtömeg-index, nem és életkor tekintetében az OSA-betegekkel egyeztetik, és teljes éjszakai poliszomnográfián esnek át az OSA eldobása érdekében. Az egyéb felvételi és kizárási kritériumok hasonlóak az OSA-betegekéhez.

AZ ÉRTÉKELÉS ÉS A STATISZTIKAI ELEMZÉS FŐ KRITÉRIUMAI A kísérlet során a normalizált adatokat az alapadatok alapján számítjuk ki. A véráramlási paraméterek változásait (az érrendszeri reaktivitást tükrözve) és a korrelációkat nem-paraméteres tesztekkel (Friedman és Wilcoxon tesztek a páros összehasonlításhoz) az SPSS 12.0 szoftver segítségével számítjuk ki. Az OSA csoport és az egészséges alanyok csoportjának összehasonlítása nem parametrikus teszttel történik (Mann Whitney és Chi 2 teszt). Egy kétirányú megközelítési teszt határozza meg a szignifikanciát, amelyet p<0,05-re állítunk be.

Az érzékenység (az LDF-paraméterek kimutatható legkisebb statisztikailag szignifikáns változása (S)) a következő képlettel kerül kiszámításra: S = (t * SD) / ((négyzetgyök)n * P átlag) * 100, ahol P átlag az összes mérés átlagértéke, SD a páros mérések különbségének SD-je az összes alany esetében, és t a t eloszlás kétirányú értéke 0,05 szignifikancia szinten n-1-1 szabadsági fokra.

AZ ELEMZÉS STRATÉGIÁJA A klinikai kísérlet célja, hogy összehasonlítsa a látóideg vaszkuláris szabályozását OSA-ban szenvedő betegek egészséges csoportjában. Ezt követően NAION-ban szenvedő OSA-betegek egy csoportját elemzik annak érdekében, hogy összehasonlítsák az ischaemiás neuropátiás (NAION) szem véráramlását és szabályozását a látóideg-betegségben nem szenvedő OSA-betegek szemével. Mindezek az összehasonlítások lehetővé teszik a látóideg véráramlásának jellemzését egészséges szemekben, OSA betegek szemében és OSA betegek szemében az akut ischaemiás roham (NAION) idején. A glaukómás betegeket egészséges alanyokkal hasonlítjuk össze.

ETIKAI SZEMPONTOK Ezt a vizsgálatot az embereket érintő kutatásokra vonatkozó Helsinki Nyilatkozattal és a Helyes Klinikai Gyakorlat irányelveivel összhangban végezzük. A vizsgálat elmagyarázása után tájékozott beleegyezést kapnak az alanyok. A vizsgálati protokollt a helyi intézményi felülvizsgálati bizottság (Comité de Protection des Personnes, Sud-Est V) hagyta jóvá, és bejelentette a francia hatóságoknak (biztosítás: szerződésszám: 124706 Société Hospitalière d'Assurances Mutuelles Lyon, Franciaország).