A posztoperatív szívsebészeti betegek légzési funkciójának leíró és összehasonlító vizsgálata

Bevezetés:

Az atelektázia és a tüdőszövet konszolidációja jól ismert klinikai forgatókönyv érzéstelenítést, izomrelaxációt és gépi lélegeztetést követően. A cardiopulmonary bypass (CPB) során végzett szívsebészetben a tüdő a mellhártya műtéti nyitásától, a bypass időtartamától és a lélegeztetés befejezésekor a gázkeveréktől függően bizonyos mértékben összeesik. A CPB utáni mechanikus lélegeztetés megkezdésekor a tüdő összegyűjtését általában meg kell ismételni az extubálás előtt. A toborzási manővereknek (RM) számos különböző megközelítés létezik. Növekvő nyomás a lélegeztetőgépben (csúcsnyomások és PEEP), növekvő légzési térfogatok és belégzés-tartás a lélegeztetőgép által kínált lehetőségek. Más alapelvek a különböző testhelyzetek a has és a mellkas kölcsönhatása révén a membránon keresztül, valamint a gravitáció hatása a tüdőre és a szomszédos szervekre. A spontán lélegeztetési erőfeszítések szintén jelentős szerepet játszanak.

A tanulmány indoklása:

A tanulmány két különböző célt tartalmaz. Kardiothoracalis műtéten átesett betegek posztoperatív pulmonalis diszfunkciójának longitudinális leírása és két különböző tüdőgyűjtési stratégia összehasonlítása.

Minden szív-mellkasi műtéten átesett betegnél kialakul bizonyos fokú posztoperatív pulmonalis diszfunkció (PPD), beleértve a hipoxémiát, a fokozott légzést, a felületes légzést és az eredménytelen köhögést. A nagyobb klinikai jelentőségű légzőszervi tünetek jobban kivizsgálhatók, posztoperatív pulmonalis szövődmények (PPC) néven ismertek, beleértve a pleurális folyadékgyülemet, atelektázist, tüdőgyulladást és ARDS-t. A patofiziológia összetett és többtényezős, és a PPD és a PPC között folyamatosság van, amelyet még nem tártak fel alaposan. A CICU-ba visszakerült betegek nagy része légzési elégtelenséget mutat, ami jelentős mértékben felelős a morbiditásért, a mortalitásért és a költségekért.

A tüdőba helyezést illetően a fekvő helyzetet hasonlítjuk össze a hasonló lélegeztetőbeállításokkal rendelkező módosított hason fekvő helyzettel. Kezdeti mérések műtét előtt az ébren lévő betegnél, majd szedáció és lélegeztető kezelés alatt, majd mérések a sebészeti osztályról való elbocsátás előtt a posztoperatív 4-5. napon.

Az RM hatását a lélegeztetőgépes compliance (C), az artériás oxigenizáció és az artériás vérgáz (ABG) P/F-aránya, valamint az elektromos impedancia tomográfia (EIT) mérése alapján értékelik. Az EIT a mellkasi szagittális szakasz impedanciáját méri úgy, hogy elektromos áramot bocsát ki és mintavételez egy szubmamillaris övre rögzített 16 elektróda között. Kiegészül a rutin mellkasröntgen és a tüdő és a mellhártya ultrahangvizsgálatának radiológiai jelentése.

Ha a hason fekvő RM hatékonyabbnak bizonyulna, a posztoperatív szövődmények a légzési elégtelenség és tüdőgyulladás tekintetében csökkenthetők, megkönnyítve a posztoperatív gyógyulást és lerövidítve a lábadozást. Ez indokolná a megnövekedett ellátási terheket a kardiológiai intenzív osztályon.

Tanulmányi célok:

A tanulmány célja, hogy összehasonlítsa a tüdő toborzását két különböző testhelyzetben, hanyatt (30 fokban megemelt) és bal oldali módosított hason (bal oldal felfelé, 120 fok). A vizsgált paraméterek a következők: globális és regionális pulmonális impedancia (EIT), tüdő-compliance és artériás oxigénellátás. A további elemzésekhez mellkasröntgen és tüdő ultrahang kerül elvégzésre.

Leíró longitudinális vizsgálatot is végeznek 20, fekvő helyzetben levett betegen.

Dizájnt tanulni:

Prospektív, randomizált klinikai vizsgálat. Két csoport 20 szívsebészeti beteggel.

A vizsgálat menete:

Jegyzőkönyv

1. nap:

1 nap preop. EIT mérés fekvő helyzetben (30 fokos emelésben) és módosított bal oldali hason (bal oldal felfelé, 120 fok). Két mérés, mindegyik 2 perces időtartamban mindkét pozícióban. Az ABG-t egy Venturi-maszkon keresztül történő légzés után végezzük, amely 0,5 FiO2-t szállít 10 percig. Randomizálás a két csoport valamelyikébe.

0. nap:

A műtét napja. Normál periop ellátás az osztály rutinjaival összhangban. Előoxigénezés FiO2 1.0 használatával az érzéstelenítés indukciója során és a cardiopulmonary bypass (CPB) megkezdése előtt. Inhalációs érzéstelenítők a műtéti előkészítés során, és ismét a CPB-ről való leszoktatás után. Apnoe PEEP vagy szakaszos lélegeztetés nélkül a CPB alatt. A CPB-ről való elválasztás előtt az APL-szelep 30 H2O-cm-re állított kézi tüdőfelvétele, valamint a tüdőparenchyma vagy a mellhártya vizuális irányítása. A mellkaszárás után a FiO2-t 0,5-re, a térfogatszabályozott lélegeztetést 4-6 ml/kg-ra pCO2 szerint titrálva, a PEEP-et 5 cm H2O-ra állítjuk. A beteg lélegeztető áramköre kétszer megszakad egy szállítólélegeztető eszköz használatával, mielőtt a CICU-ba érkezik. A lélegeztetőgép beállításai a CICU-ban nyomás-szabályozott térfogat-vezérelt lélegeztetés (VKTS), légzési térfogatok 4-6 ml/kg, pCO2 szerint titrálva, légzési frekvencia 14/perc és PEEP 8 H2O cm.

A toborzási manővert (RM) a CICU-ba érkezés után 10 percen belül végrehajtják. A betegnek stabilnak kell lennie a hemodinamikai paraméterekben, beleértve a térfogati állapotot is. A PEEP 20 H2O-cm-re van beállítva, nyomásvezérelt szellőztetés 40 H2O-cm-es csúcsnyomással 30 másodpercig (5 belégzés), ezt követően PEEP-próba 15 H2O-cm-től az optimális PEEP-hez az "Open Lung Tool" (Maquet Flow-i szoftver) segítségével. ). A PEEP-próba során VKTS-t használnak 6 ml/kg légzési térfogatok esetén.

Fekvő helyzetcsoport: RM fekvő helyzetben. EIT, ABG és tüdő megfelelőségi mérések fekvő helyzetben RM előtt (30 fokos emelkedés), majd azonnal és RM után 30 perccel, és ismét 30 perccel az extubálás után. FiO2 0,5 minden ABG mérési ponton.

Módosított hason fekvő helyzetcsoport: RM módosított fekvő helyzetben (120 fok, bal oldallal felfelé). EIT, ABG és tüdő megfelelőségi mérések fekvő helyzetben RM előtt (30 fokos emelkedés), majd közvetlenül RM után, amikor visszafordítják fekvő helyzetbe (30 fokos magasság), és 30 perccel RM után. Végül mérések 30 perccel az extubálás után. FiO2 0,5 minden ABG mérési ponton.

4-5. nap:

Hanyatt fekvő és hason fekvő helyzetcsoportok: EIT fekvő helyzetben (30 fokos emelkedés) és a műtét utáni 4-5. napon ismételt ABG. Az ABG-t egy Venturi-maszkon keresztül történő légzés után végezzük, amely 0,5 FiO2-t szállít 10 percig. A mellhártyák ultrahangvizsgálata. A mellkas röntgenfelvételét rutinszerűen a mellkasi lefolyó eltávolítása utáni napon végezték el.