Szubklinikai Propionibacterium acnes fertőzés becslése a csigolyaközi porckorongban (SPInE-ID) (SPInE-ID)

BEVEZETÉS A deréktáji fájdalom gyakori állapot a populációban, valamint a Modic és munkatársai által leírt csigolyavéglemez-rendellenességek (1,2), amelyek az általános populáció legfeljebb 6%-át és a betegek 46%-át érintik. derékfájással (3). Az I. típusú módosult változásokat csigolya csontvelő-ödémaként írják le, amely akut deréktáji fájdalomhoz kapcsolódik (4). Amikor módosult változásokat észlelnek, 4,5-szer nagyobb az esélye annak, hogy valaki nem specifikus deréktáji fájdalmat okoz (1,2).

Az alacsony virulenciájú kórokozó által okozott szubklinikai fertőzések a mágneses rezonancia képalkotásban (MRI) kimutatott csigolyavégi rendellenességekhez vezethetnek, és nehéz lehet megkülönböztetni a fertőzést a Modic változásoktól (5,6). A szubklinikai fertőzés a derékfájás fokozódásával is összefüggésbe hozható (7). Albert és munkatársai (8) 61 olyan betegről számoltak be, akiknél ágyéki porckorongsérv miatt műtéti kezelésen estek át, ahol az esetek 46%-ában volt pozitív tenyészet. Ugyanezek a szerzők arról is beszámoltak, hogy az anaerob kórokozókra pozitív tenyészetben szenvedő betegek 80%-ánál Modic I. típusú elváltozások mutatkoztak a szomszédos csigolyánál kétéves követés után, szemben a negatív tenyészetben szenvedő betegek 44%-ával. Egyes tanulmányok alacsony virulenciájú kórokozók jelenlétét mutatták ki csigolyaközi lemez szövettenyészetekben (6-10), amelyekről leggyakrabban Propionibacterium acnesről számoltak be.

A krónikus deréktáji fájdalmat és a Modic I. típusú elváltozásokat legfeljebb 100 napig kezelték antibiotikumokkal, a színlelt kezeléshez képest jobb eredménnyel (7). A betegeket amoxicillin/klavulanáttal (500 mg/125 mg)(7) kezelték annak a vizsgálatnak a alapján, amelyben az isiász Propionibacterium acnes-sel társult (8).

Carricajo és munkatársai (11) azonban azt sugallják, hogy a P. acnes jelenléte a csigolyaközi porckorongokban vagy külső műtéti vagy laboratóriumi szennyeződés következménye. Ezek a szerzők az 54 betegből csak az esetek 3,7%-ában mutattak ki pozitív lemeztenyészetet. Ezenkívül ugyanezek a szerzők kimutatták, hogy az eljárás végén intraoperatívan gyűjtött gerincizom- és ligamentum flavum minták az esetek 14,8%-ában pozitív tenyészetet mutattak negatív lemezkultúrával.

Az Urquhart és munkatársai (12) által végzett szisztematikus áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy mérsékelt bizonyíték van arra, hogy létezik kapcsolat a pozitív kultúra I. típusú Modic változásokkal és a derékfájás között, bár kevés bizonyíték volt az okok összefüggésére. Ennek érdekében a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy új vizsgálatokat kell végezni annak megállapítására, hogy a porckorongban lévő kórokozók külső szennyeződésből származnak-e, vagy valóban részt vesznek-e a krónikus hátfájás kialakulásában.

HIPOTÉZIS Az ágyéki porckorongsérv az intervertebralis porckorong szubklinikai fertőzésével kapcsolatos Null hipotézis: a szubklinikai fertőzés előfordulása megegyezik a műtéttel kezelt ágyéki porckorongsérvben szenvedő betegek fertőzés nélküli eseteinek incidenciájával.

CÉLKITŰZÉSEK A vizsgálat fő célja annak azonosítása, hogy a fertőzés kórokozójának jelenléte a csigolyaközi porckorongban valós-e, vagy intraoperatív szennyeződésről van szó.

Másodlagos cél a betegek klinikai prognosztikai tényezőinek elemzése és a fertőzések diagnosztizálása. A tanulmány a radiológiai változások (Modic I és II) és a fertőzés közötti kapcsolat elemzését is javasolja.

MÓD

Dizájnt tanulni:

Nyílt prospektív kohorszvizsgálatot végeznek egyetlen központban (Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE), amely 1 évig tart a toborzásig, és 1 évvel az utolsó beteg felvétele után fejeződik be. A betegek adatait egy ehhez a vizsgálathoz létrehozott űrlapon gyűjtjük össze. A műtéti beavatkozás után egy évvel a betegeket az ágyéki gerinc új mágneses rezonancia képére idézik.

Minden bevont beteg további tíz posztoperatív fizikoterápiás kezelésen megy keresztül.

Népesség:

Azok a betegek, akiknél az ágyéki porckorongsérv konzervatív kezelése sikertelen volt, és ágyéki dekompressziós nyílt műtéten (mikrodiscectomián) esnek át, egymást követően bevonják a vizsgálatba.

Beteg felvétele a vizsgálatba:

Azok a betegek, akik elfogadják részvételüket, dátummal ellátják és aláírják az informált beleegyező nyilatkozatot (ICF). Az ICF megfelelő aláírása után a páciens interjún vesz részt a kezdeti demográfiai adatok és az előkezelési űrlapok kitöltése céljából.

A betegek toborzása 24 hónapig zajlik, amikor 95 beteget kell bevonni (a becsült n adatait a mintanagyság meghatározásakor jelentették).

Betegelosztás:

A betegeket a sebész preferenciái szerint sebészeti beavatkozásnak vetik alá. A kezelő sebészek tapasztalataik és preferenciáik alapján határozzák meg a választott műtéti technikát.

Vakítás:

A betegek nem férhetnek hozzá a kórokozók szövettenyésztésének eredményeihez, valamint a kezelőorvoshoz.

A radiológus, aki elemzi a mágneses rezonancia képalkotó vizsgálatait, szintén nem ismeri a betegek adatait vagy laboratóriumi tenyésztési eredményeit. Egy elvakult vizsgáló elemzi a fájdalom- és funkciópontszámokat.

A vizsgálatban való részvétel korai leállítása:

A betegeket kizárják a vizsgálatból, ha:

• Az ICF visszavonása
• Beteg
• Betegkiválasztási hiba – összeférhetetlen alkalmassági kritériumok
• Elveszett a nyomon követés miatt
• Ha a beteg a fertőzés klinikai tüneteit mutatja, mint például súlyos ágyéki vagy radikuláris fájdalom, láz más észlelt gócok nélkül, kóros ESR, CRP, leukogram és olyan megváltozott képalkotó vizsgálatok, amelyek a tenyésztési vizsgálatok eredményeinek elvakítását eredményezik.

Tanulmányi szakaszok

Minta kollekció:

A bevont betegek szokásos általános érzéstelenítésen esnek át, és klórhexidin oldattal készülnek fel. Az intravénás antibiotikum-profilaxist a bőrmetszés előtti első órában kell beadni, a HIAE Infection Control Committee szabványos protokollja szerint, amelyet a Hospital Pharmaceutics Manual-ban tettek közzé.

A műtét előtt vérmintát vesznek a leukogrammhoz, az eritrocita ülepedési sebességhez (ESR) és a C-reaktív fehérjéhez (CRP). Ugyanazt a laboratóriumot megismétlik 1, 6 és 12 hónapos időpontban.

A kimetszett porckorongsérv töredéket egy univerzális steril edényben (csavaros kupakos csőben) azonnal mikrobiológiai laboratóriumi elemzésre küldik, legfeljebb 30 percen belül, és a következőképpen dolgozzák fel. Ugyanezt az eljárást alkalmazzák a mélyizom és a ligamentum flavum mintáira a műtéti eljárás végén. A csigolyaközi porckorong három tenyészetét, valamint a ligamentum flavum és három a multifidus izom tenyészetét végezzük el minden betegnél.

Kórokozók keresése:

A csigolyaközi porckorongsérvet három egyenlő méretű, 2x2x5 mm-nél nagyobb töredékre osztják, és lamináris áramlású kamrában összenyomják, amíg homogén anyagot nem kapnak. Ugyanezt az eljárást hajtják végre a ligamentum flavum és a multifidus izomminták esetében, bár három részre osztják. A szöveteket specifikus tápközegben tenyésztik, és a megfelelő tenyészetnek megfelelően inkubálják:

Az Infectious Diseases Society of America (IDSA) által az ízületi pótlólagos fertőzés kimutatására használt hasonló kritériumokat fog elfogadni, ami azt az ajánlást jelenti, hogy legalább két pozitív szövettenyészetet végezzen ugyanazon kórokozó a fertőzés diagnózisának megerősítésére (13).

• A – Aerob tenyésztés Az aerob tenyészetekhez a mintákat 5%-os birkavér-agarban, csokoládé-agarban és MacConkey agarlemezben tenyésztik, majd 35°C-os inkubátorba (CO2 atmoszféra) helyezik 5 napra. Ha pozitív baktériumtenyészetet észlel a lemezen, a telepet a MALDI TOF (Matrix Assisted Laser Desorption Ionization-Time of Flight) Microflex LT (Bruker Daltonics/BD) azonosítja.
• B – Anaerob tenyésztés Anaerob tenyésztéshez a szövetet tioglikolát csőben tenyésztik, és 35°C-os inkubátorban inkubálják 21 napig. Ha zavarosság lép fel a tioglikolát táptalajban, az anyagot anaerob véragarban tenyésztik, és a 35 °C-on történő inkubálást anaerob atmoszférában végzik. A telepek felnevelése után az azonosítást MALDI TOF végzi.

• C - Szövettani vizsgálat A porckorongsérv másik töredékének (2x2x5 mm) anatómiai patológiai vizsgálata történik. A mintát egy univerzális tartályban szállítjuk tamponált formalinnal (10%), majd xilolban diafanizált alkoholban dehidratáljuk, majd paraffinba zárjuk (60-65°C), amit hematoxilin-eozinnal (HE) és GRAM festéssel festenek. .

  • HE: 4 μm-es szövettani metszeteket végeznek, majd kétszer 10 percig xiollal tisztítják, növekvő koncentrációjú alkohollal beágyazzák és 5 percig hematoxilinnel, 5 percig folyó vízzel, 1 percig eozinnal és 2 percig folyó vízzel festik. ezt követi az üvegmikroszkóp tárgylemezének összeszerelése Entellan®-nal.
  • GRAM: Egy másik tárgylemezt kristályibolyával ágyazunk be 1 percig, folyó vizet 1 percig, majd lugolt további 1 percig, és további mosást folyó vízzel. A tárgylemez festésmentesítése 95%-os alkohollal történik 10 másodpercig, majd folyóvízzel, majd 30 másodpercig fukszinnal megfestve, ismét folyóvizes mosással, szárítással és a tárgylemez összeszerelésével Entellan®-nal.
• D – Kórokozók molekuláris analízise Az aerob vagy anaerob kórokozókat bemutató pozitív tenyészeteket elkülönítjük és -80°C-os fagyasztószekrényben tároljuk a posterior molekuláris elemzéshez.

A molekuláris tipizálást az izolált minták impulzusmezős gélelektroforézis technikájával végezzük az Oprica és munkatársai által leírt protokoll szerint (14), Spe-I restrikciós enzim és Bionumerics szoftver segítségével az eredmények elemzéséhez.

Kérdőívek Lásd az eredménymutatókat

Képalkotó vizsgálatok A mágneses rezonancia képalkotási vizsgálatokat Siemens vagy General Electric 1.5T készülékeken végzik majd.

Az ágyéki porckorongsérvet MRI-vel diagnosztizálják a jogosult betegeknél. A bevont betegeket a műtét után 12 hónappal új MRI-vizsgálatnak vetik alá.

Két, a mozgásszervi MRI-ben jártas radiológus önállóan osztályozza és végez méréseket.

Összetévesztő változók A következő zavaró változók adatait gyűjtjük össze: életkor, nem, alkoholfogyasztás, dohányzás, testtömeg-index (BMI), gerincvelői kortikoid injekció a műtét előtt 6 hónapon belül, orális kortikoszteroidok alkalmazása legfeljebb 3 hónappal a műtét előtt, cukorbetegség .

Mivel ezek az információk idővel változhatnak, az adatokat a műtét előtti utolsó értékeléskor veszik figyelembe.

Statisztikai tervezés A szubklinikai fertőzés (vagy módosult változás) arányát a műtéti mintákból származó pozitív tenyészetek száma és a betegek teljes száma közötti arányból kapjuk meg, és a becslések 95%-os konfidencia intervallumokat követnek. A fertőzéses esetek azonosítása után megvizsgáljuk, hogy van-e összefüggés az észlelt fertőzés és a beteg kimenetele között a Modic változások logisztikus regressziós modelljeivel, a Modic térfogat és méret ordinális logisztikus regressziója, valamint a numerikus kimenetelekre lineáris regresszió vagy általános lineáris modellek segítségével, mint pl. : derékfájás, életminőség és funkció. Minden modell figyelembe veszi a zavaró változókat, mint például: dohányzás és alkoholfogyasztás, cukorbetegség, kortikoszteroid injekció, BMI, nem és életkor. Az eredmények hatásbecslésként jelennek meg, például esélyhányados vagy átlaghányados, 95%-os konfidenciaintervallumok és p-értékek. A tanulmányból bármilyen okból kimaradó eseteket a végső elemzés során figyelembe vesszük.

A minta méretének kiszámítása A minta méretét az ágyéki porckorongsérvben szenvedő betegek szubklinikai fertőzéseinek incidenciájának becslésére számítottuk. Tekintettel arra, hogy a fertőzések aránya 46% körül van (3), legalább 95 beteget kell megfigyelnünk ahhoz, hogy 95%-os konfidencia intervallumot érjünk el 10%-os abszolút pontossággal.

A másodlagos végpontok elemzéséhez szükséges mintanagyság a vizsgálati mintánkban megfigyelt szubklinikai fertőzéses esetek arányától függ. Ha a megfigyelt arány túl kicsi, akkor a bevont betegek számát növelni kell. Ennek jobb értékelése érdekében a mintanagyság számítását újra átnézzük, mire elérjük az eredetileg tervezett mintanagyság felét (48 beteg).