Subkliininen Propionibacterium Acnes -infektion arviointi nikamavälilevyssä (SPInE-ID) (SPInE-ID)

JOHDANTO Alaselän kipu on yleinen sairaus väestössä, samoin kuin nikamien päätylevyjen poikkeavuudet, jotka ovat kuvanneet Modic et al. (1,2), jotka vaikuttavat jopa 6 %:iin väestöstä ja jopa 46 %:iin potilaista. joilla on alaselkäkipu(3). Modic tyypin I muutoksia kuvataan selkärangan luuytimen turvotuksena, joka liittyy akuuttiin alaselän kipuun (4). Kun modisia muutoksia havaitaan, epäspesifisen alaselkäkivun todennäköisyys on 4,5 kertaa suurempi (1,2).

Alhaisen virulenssin patogeenin aiheuttama subkliininen infektio voi mahdollisesti johtaa nikamien päätylevyn poikkeavuuksiin, jotka havaitaan magneettikuvaustutkimuksissa (MRI), ja infektion ja Modic-muutosten erottaminen voi olla vaikeaa (5,6). Subkliininen infektio voi myös liittyä lisääntyvään alaselkäkipuun (7). Albert ym.(8) raportoivat 61 potilaasta, joille oli tehty kirurginen hoito lannevälilevytyrän vuoksi, ja 46 %:lla tapauksista oli positiivinen viljelmä. Samat kirjoittajat raportoivat myös, että 80 %:lla potilaista, joilla oli positiivinen viljelmä anaerobisten patogeenien suhteen, oli Modic-tyypin I muutoksia viereisessä nikamassa kahden vuoden seurannan jälkeen, kun taas 44 %:lla potilaista, joilla oli negatiivinen viljelmä. Jotkut tutkimukset osoittivat matalavirulenssisten patogeenien esiintymisen nikamavälilevykudosviljelmissä (6-10), joista yleisimmin raportoitu Propionibacterium acnes.

Kroonisia alaselkäkipuja ja Modic-tyypin I muutoksia on hoidettu antibiooteilla jopa 100 päivän ajan ylivoimaisilla tuloksilla verrattuna valehoitoon (7). Potilaita hoidettiin amoksisilliini/klavulanaatilla (500 mg/125 mg)(7) perustuen tutkimukseen, jossa iskias liittyy Propionibacterium acnes -bakteeriin(8).

Carricajo ym.(11) kuitenkin ehdottavat, että P. acnes -bakteerin esiintyminen nikamien välisissä levyissä johtuu joko ulkoisesta kirurgisesta tai laboratoriokontaminaatiosta. Nämä kirjoittajat havaitsivat positiivisen levyviljelmän vain 3,7 prosentissa tapauksista 54 potilaasta. Lisäksi samat kirjoittajat osoittivat, että toimenpiteen lopussa intraoperatiivisesti kerätyissä selkäydinlihasten ja ligamentum flavumin näytteissä oli positiivisia viljelmiä 14,8 %:ssa tapauksista negatiivisen levyviljelmän kanssa.

Urquhartin et al(12) suorittamassa systemaattisessa katsauksessa todettiin, että on kohtalaista näyttöä siitä, että positiivisen viljelyn Modic-tyypin I muutosten ja alaselkäkivun välillä on yhteys, vaikka todisteita syyn välisestä suhteesta oli vähän. Tämän vuoksi kirjoittajat päättelivät, että uusia tutkimuksia tulisi tehdä sen määrittämiseksi, ovatko levyssä olevat patogeenit peräisin ulkoisesta kontaminaatiosta vai ovatko ne todella mukana kroonisen selkäkivun kehittymisessä.

HYPOTEESI Lannevälilevytyrä liittyy subkliiniseen nikamavälilevyn infektioon Nollahypoteesi: subkliinisen infektion ilmaantuvuus on sama kuin leikkauksella hoidetuilla lannelevytyräpotilailla ilman infektiota.

TAVOITTEET Tämän tutkimuksen päätarkoituksena on tunnistaa, onko infektiopatogeenin esiintyminen nikamavälilevyssä todellista vai onko kyseessä intraoperatiivinen kontaminaatio.

Toissijaisena tavoitteena on analysoida potilaiden kliinisiä prognostisia tekijöitä ja infektioiden diagnosointia. Tutkimuksessa ehdotetaan myös radiologisten muutosten (Modic I ja II) ja infektion välisen suhteen analysointia.

MENETELMÄT

Opintojen suunnittelu:

Avoin prospektiivinen kohorttitutkimus suoritetaan yhdessä keskustassa (Hospital Israelita Albert Einstein - HIAE), joka kestää yhden vuoden rekrytointiin ja päättyy vuoden kuluttua viimeisen potilaan sisällyttämisestä. Potilaiden tiedot kerätään tätä tutkimusta varten luodulla lomakkeella. Potilaat kutsutaan uuteen lannerangan magneettikuvaan vuoden kuluttua leikkauksesta.

Kaikki mukana olevat potilaat käyvät läpi kymmenen leikkauksen jälkeistä fysioterapiakertaa.

Väestö:

Potilaat, jotka ovat epäonnistuneet lannelevytyrän konservatiivisessa hoidossa ja joille tehdään lannerangan dekompressio-avoleikkaus (mikrodiskektomia), otetaan peräkkäin mukaan tutkimukseen.

Potilaiden ilmoittautuminen tutkimukseen:

Potilaat, jotka hyväksyvät osallistumisensa, päivättävät ja allekirjoittavat tietoisen suostumuslomakkeen (ICF). Kun ICF on allekirjoitettu asianmukaisesti, potilas käy haastattelussa alustavien demografisten tietojen ja esihoitolomakkeiden täyttämiseksi.

Potilaiden rekrytointi suoritetaan 24 kuukauden ajan, jolloin mukaan otetaan 95 potilasta (arvioitu n:n tiedot ilmoitetaan otoskokoa määritettäessä).

Potilaiden jako:

Potilaat leikataan kirurgin mieltymyksen mukaan. Hoitava kirurgi määrittelee valitun leikkaustekniikan kokemuksensa ja mieltymyksensä mukaan.

Sokeus:

Potilailla ei ole pääsyä taudinaiheuttajien kudosviljelmien tuloksiin eikä hoitavaan lääkäriin.

Tehdyn magneettiresonanssin kuvantamistutkimuksia analysoiva radiologi on myös sokea potilaiden tiedoista tai laboratorioviljelytuloksista. Sokkoutunut tutkija analysoi kipu- ja toimintapisteet.

Tutkimukseen osallistumisen varhainen lopettaminen:

Potilaat suljetaan pois tutkimuksesta, kun:

• ICF peruutettu
• Sairas
• Potilasvalintavirhe - yhteensopimattomat kelpoisuuskriteerit
• Menetetty seurantaan
• Jos potilaalla on kliinisiä infektion oireita, kuten vaikea lanne- tai radikulaarinen kipu, kuume ilman muita havaittuja pesäkkeitä, epänormaali ESR, CRP, leukogrammi ja muuttuneet kuvantamistutkimukset, jotka johtavat viljelytutkimusten tulosten sokaisumiseen.

Opiskeluvaiheet

Näytekokoelma:

Mukana oleville potilaille tehdään tavallinen yleisanestesia ja valmistetaan klorheksidiiniliuoksella. Laskimonsisäinen antibioottiprofylaksia annetaan ensimmäisen tunnin aikana ennen ihon viiltoa sairaalan Pharmaceutics Manual -oppaassa julkaistun HIAE-infektionvalvontakomitean standardiprotokollan mukaisesti.

Ennen leikkausta otetaan verinäyte leukogrammia, erytrosyyttien sedimentaationopeutta (ESR) ja C-reaktiivista proteiinia (CRP) varten. Sama laboratorio toistetaan 1, 6 ja 12 kuukauden kuluttua.

Poistettu levytyräfragmentti lähetetään välittömästi mikrobiologian laboratorioanalyysiin universaalissa steriilissä astiassa (kierrekorkkiputki) enintään 30 minuutin kuluessa käsiteltäväksi seuraavasti. Samaa prosessia sovelletaan syvän lihaksen ja ligamentum flavumin näytteisiin kirurgisen toimenpiteen lopussa. Kullekin potilaalle tehdään kolme nikamavälilevyviljelmää sekä kolme ligamentum flavumia ja kolme multifiduslihasta.

Etsi taudinaiheuttajia:

Välilevytyrä jaetaan kolmeen samankokoiseen yli 2x2x5 mm:n fragmenttiin ja puristetaan laminaarivirtauskaappiin, kunnes saadaan homogeeninen materiaali. Sama prosessi suoritetaan ligamentum flavum- ja multifidus-lihanäytteille, vaikka ne on jaettu kolmeen fragmenttiin. Kudoksia viljellään tietyssä kasvualustassa ja inkuboidaan vastaavan viljelmän mukaisesti:

Samoja kriteereitä, joita Infectious Diseases Society of America (IDSA) käyttää niveltulehduksen havaitsemiseen, otetaan käyttöön, mikä on suositus vähintään kahdelle saman patogeenin positiiviselle kudosviljelmälle infektion diagnoosin vahvistamiseksi(13).

• A - Aerobinen viljely Aerobisia viljelmiä varten näytteet viljellään 5 % lampaanveriagarissa, suklaa-agarissa ja MacConkey-agarmaljassa ja sijoitetaan 35°C:n inkubaattoriin (CO2-ilmakehä) 5 päiväksi. Jos levyllä havaitaan positiivinen bakteeriviljelmä, pesäke tunnistetaan MALDI TOF:lla (Matrix Assisted Laser Desorption Ionization-Time of Flight) Microflex LT:llä (Bruker Daltonics/BD).
• B - Anaerobinen viljely Anaerobista viljelyä varten kudosta viljellään tioglykolaattiputkessa ja inkuboidaan 35 °C:n inkubaattorissa enintään 21 päivää. Jos tioglykolaattiväliaineessa esiintyy sameutta, materiaalia viljellään anaerobisessa veriagarissa ja inkubaatio 35 °C:ssa tehdään anaerobisessa ilmakehässä. Pesäkkeiden kasvatuksen jälkeen tunnistamisen tekee MALDI TOF.

• C - Histologinen analyysi Välilevytyrän toiselle fragmentille (2x2x5 mm) tehdään anatominen patologinen analyysi. Näyte kuljetetaan yleissäiliössä, jossa on tamponoitua formaliinia (10 %), minkä jälkeen se dehydratoidaan ksyloliin diafanoidussa alkoholissa ja sisällytetään parafiiniin (60-65°C), joka värjätään hematoksyliini-eosiinilla (HE) ja GRAM-värjäyksellä. .

  • HE: Tehdään 4 μm:n histologiset leikkaukset, jonka jälkeen kirkastetaan ksylolilla 10 minuuttia kahdesti, upotetaan alkoholilla kasvavilla pitoisuuksilla ja värjätään hematoksyliinilla 5 minuuttia, juoksevalla vedellä 5 minuuttia, eosiinilla 1 minuutilla ja juoksevalla vedellä 2 minuuttia. sen jälkeen lasimikroskoopin objektilasin kokoaminen Entellan®:lla.
  • GRAM: Toinen objektilasi upotetaan kristallivioletilla 1 minuutiksi, juoksevalla vedellä 1 minuutiksi, jota seuraa lugolilla vielä 1 minuutti ja lisäksi pestään juoksevalla vedellä. Objektilasien värjäys poistetaan 95-prosenttisella alkoholilla 10 sekunnin ajan, sen jälkeen juoksevalla vedellä ja sitten värjätään fuksiinilla 30 sekuntia, pestään uudelleen juoksevalla vedellä, kuivataan ja objektilasien kokoaminen Entellan®:lla.
• D - Patogeenien molekyylianalyysi Positiiviset viljelmät, joissa viljellään aerobisia tai anaerobisia taudinaiheuttajia, eristetään ja säilytetään jääkaapissa -80 °C:n pakastimessa posteriorista molekyylianalyysiä varten.

Molekyylityypitys suoritetaan eristettyjen näytteiden pulssikenttägeelielektroforeesitekniikalla Oprican et al. (14) kuvaaman protokollan mukaisesti käyttämällä Spe-I-restriktioentsyymiä ja Bionumerics-ohjelmistoa tulosten analysointiin.

Kyselylomakkeet Katso tulosmittaukset

Kuvantamistutkimukset Magneettikuvaustutkimukset suoritetaan Siemensin tai General Electric 1.5T -laitteilla.

Lannelevytyrä diagnosoidaan MRI:llä kelvollisilla potilailla. Mukana oleville potilaille tehdään uusi MRI 12 kuukautta leikkauksen jälkeen.

Kaksi tuki- ja liikuntaelinten magneettikuvauksesta perehtynyttä radiologia luokittelee ja suorittaa mittauksia itsenäisesti.

Hämmentävät muuttujat Tietoja kerätään seuraavista hämmentäviä muuttujista: ikä, sukupuoli, alkoholin käyttö, tupakointi, painoindeksi (BMI), kortikoidi-injektiot selkäytimeen 6 kuukautta ennen leikkausta, suun kautta otettavien kortikoidien käyttö enintään 3 kuukautta ennen leikkausta, diabetes .

Koska nämä tiedot voivat muuttua ajan myötä, tiedot otetaan huomioon viimeisen arvioinnin aikana ennen leikkausta.

Tilastollinen suunnittelu Subkliinisen infektion (tai Modic-muutoksen) määrä saadaan leikkausnäytteistä saatujen positiivisten viljelmien lukumäärän ja potilaiden kokonaismäärän välisestä suhteesta, ja arviot noudattavat 95 %:n luottamusväliä. Kun infektiotapaukset on tunnistettu, tutkimme, onko havaitun infektion ja potilastulosten välillä yhteyttä, käyttämällä logistisia regressiomalleja Modic-muutoksille, ordinaalisella logistisella regressiolla Modicin tilavuudelle ja koosta ja lineaarisella regressiolla tai yleisillä lineaarisilla malleilla numeerisia tuloksia varten, kuten esim. : alaselkäkipu, elämänlaatu ja toiminta. Kaikissa malleissa otetaan huomioon hämmentäviä muuttujia, kuten tupakointi ja alkoholin nauttiminen, diabetes, kortikosteroidien injektio, BMI, sukupuoli ja ikä. Tulokset esitetään vaikutusestimaateina, kuten todennäköisyyssuhde tai keskiarvosuhde, 95 %:n luottamusvälit ja p-arvot. Tutkimuksen keskeyttämistapaukset, mistä tahansa syystä, otetaan huomioon lopullisessa analyysissä.

Näytteen koon laskenta Näytteen koko laskettiin subkliinisen infektion esiintyvyyden arvioimiseksi potilailla, joilla oli lannelevytyrä. Ottaen huomioon, että tartuntaprosentti on noin 46 %(3), meidän on tarkkailtava vähintään 95 potilasta saavuttaaksemme 95 %:n luottamusvälin 10 %:n absoluuttisella tarkkuudella.

Tarvittava otoskoko toissijaisten päätepisteiden analysoimiseksi riippuu tutkimusnäytteessämme havaitusta subkliinisen infektion tapausten määrästä. Jos havaittu määrä on liian pieni, mukana olevien potilaiden määrää on lisättävä. Tämän arvioimiseksi paremmin otoskokolaskentaa tarkastellaan uudelleen siihen mennessä, kun olemme saavuttaneet puolet alun perin suunnitellusta näytteen koosta (48 potilasta).