Nitrogén-oxid beadása gyermekkori cardiopulmonalis bypass műtét során a vérlemezkék aktivációjának megelőzése érdekében

A nyitott szívműtéthez CPB-kör használata szükséges. Ahogy a vér átáramlik a CPB-kör mesterséges felületein, a vérlemezkék elfogynak (1). A kutatók a közelmúltban fejezték be a CPB-t igénylő szívműtéten átesett újszülöttek prospektív megfigyelési vizsgálatát. Ebben a vizsgálatban a vizsgálók a vérlemezkeszám drámai csökkenését mutatták ki a kiindulási értékről az intraoperatívra. A vérlemezkeszám a transzfúzió hatására helyreállt, és a szívintenzív osztályra (CICU) való felvétel idejére normalizálódott. Annak ellenére, hogy az összes betegnek profilaktikus vérkészítményt kaptak, 41%-uk tapasztalt túlzott mértékű posztoperatív vérzést (a mellkasi szonda kimenete és az újraműtét szükségessége alapján).

Dr. Debra Newman, a Blood Research Institute laboratóriumában végzett további vizsgálata világosabban körülhatárolta az újszülötteknél a CPB-vel kapcsolatos vérlemezke-hibát. Dr. Newman szignifikáns csökkenést tapasztalt a thrombin receptor aktiváló fehérjével (TRAP), a tromboxán A2 analóggal (U46619) és a kollagénnel rokon peptiddel (CRP) szembeni thrombocyta-válaszban. További elemzések kimutatták, hogy a CPB hatása a TRAP és az U46619 thrombocyta-válaszra valószínűleg a vérlemezkeszámra gyakorolt ​​hatásától függ, míg a CPB a thrombocytaszámtól függetlenül befolyásolja a CRP-re adott thrombocyta-választ.

Gyermekeknél kimutatták, hogy a posztoperatív vérveszteség és a vérkészítmények transzfúziója jelentősen hozzájárul a CPB-t igénylő műtétek morbiditásához és mortalitásához (2, 3). A vérkészítmények pótlásának szükségessége mellett a vérlemezkék aktiválódása is hozzájárul a CPB-t igénylő műtéteknél tapasztalható intenzív gyulladásos reakcióhoz (4). Azok a betegek, akiknél kevésbé intenzív gyulladásos válaszreakció jelentkezik a műtét után, általában jobban teljesítenek, kisebb morbiditás mellett (5).

A CPB szivattyú oxigenátor membrán felülete nagyban hozzájárul a CPB kör felületéhez. Mivel az oxigenátor jelentős mértékben hozzájárul az áramkör felületéhez és a gáz határfelületének helyéhez, jelentős mértékben hozzájárul a CPB hemosztatikus és gyulladásos stimulációjához. Az oxigenátor technológia fejlődése módosította a felületet, hogy megakadályozza a vérrel való kölcsönhatást, de nem találtak mesterséges felületet olyan inertnek, mint az érrendszer természetes endotéliuma (5).

A fő mechanizmus, amellyel az endothel felületek gátolják a vérlemezkék aktiválódását, a nitrogén-monoxid termelése (6). A nitrogén-monoxid lipofil, és áthalad a sejtmembránokon, ahol a vérlemezkék intracelluláris jelátviteli útvonalaira hat, hogy megakadályozza a vérlemezkék aktivációját és aggregációját (7). A CPB pumpa mesterséges felülete nem termel nitrogén-monoxidot, ezért mentes a vérlemezkék aktiválásának ezen erős inhibitorától.

A CPB több kísérleti ex vivo modelljében a nitrogén-oxid hozzáadása az oxigenátor seprőgázához megőrizte a vérlemezkeszámot, megőrizte a vérlemezke-funkciót, és csökkentette a vérlemezke-aktiválás markereit (8-11).

A nitrogén-monoxid CPB alatt történő beadásával kapcsolatos több klinikai vizsgálat pozitív eredményeket mutatott. Chung és mtsai. 41 felnőttből álló, CPB-t igénylő koszorúér műtéten átesett csoportban kimutatták, hogy nitrogén-monoxid hozzáadása az oxigenátorhoz a thrombocytaszám megőrzését, a vérlemezkeaktiváció markereinek csökkenését és a műtét utáni vérveszteség csökkenését eredményezte (12). Checchia et al. vizsgálta a nitrogén-monoxid hatását egy tizenhat csecsemőből álló csoportban, akiknél a Fallot-tetralógiát javították, és megállapította, hogy a nitrogén-monoxiddal kezelt betegek klinikai eredményei javultak az intenzív osztályon való tartózkodás időtartama és a gépi lélegeztetést igénylő órák száma tekintetében (13). ). James et al. 50%-kal csökkent az alacsony perctérfogat szindróma előfordulási gyakorisága egy 198 gyermek részvételével végzett randomizált vizsgálatban. A hatás a fiatalabb gyermekeknél és a legbonyolultabb javításokon esett át a legmélyebb (14). Ezeknél a betegeknél mutatták ki a legintenzívebb gyulladásos reakciót a műtét után (15).

Az ígéretes tanulmányok ellenére számos kérdés továbbra is fennáll. A vérlemezkék megőrzésének mechanizmusa nem körvonalazódott. A Wisconsini Gyermekkórház klinikusai és Dr. Newman a Wisconsini Vérközpontban működő klinikusok együttműködése létrejött, és tapasztalattal rendelkezik a CPB csecsemők vérlemezkékre gyakorolt ​​hatásának vizsgálatában. Ez az együttműködés arra kész, hogy segítsen meghatározni a nitrogén-monoxid mechanizmusát a vérlemezkék funkciójának megőrzésében a csecsemők CPB során. Az összes eddigi tanulmány egyetlen központban zajlott, és nem volt elegendő hatáskörrel az olyan érdekes klinikai eredmények vizsgálatára, mint a mortalitás és a kórházi tartózkodás időtartama. Dr. Niebler megkezdte egy többközpontú kutatócsoport összeállítását. Helyi adatokra van szükség ahhoz, hogy segítsék a teljesítményszámítást a nagyobb vizsgálat mintanagyságának meghatározásában, és hogy bemutassák a helyi intézmény képességeit egy ilyen nagyságrendű próba levezetésében.