Stimolazione elettrica dell'arto superiore paretico nella fase iniziale dell'ictus

1. introduzione

   A livello globale, l'ictus è classificato come la seconda principale causa di morte e la terza più grande causa di carico di malattia. L'ictus è associato a enormi richieste fisiche, psicologiche ed economiche per i pazienti, le famiglie, il sistema sanitario e la società in generale. Si prevede che il carico mondiale di ictus aumenterà nei prossimi anni. Nei paesi sviluppati, questa tendenza è principalmente una conseguenza dell'aumento della popolazione anziana; l'età è un importante fattore di rischio per l'ictus. La paresi dell'arto superiore è una delle menomazioni più frequenti e persistenti dopo l'ictus e rappresenta un ostacolo importante per ritrovare l'indipendenza nelle attività della vita quotidiana (ADL). Infatti, è stato stimato che circa il 50% dei sopravvissuti all'ictus rimarranno con un braccio non funzionante dopo aver completato la riabilitazione dopo l'ictus. Al fine di ridurre al minimo il carico di malattia nei sopravvissuti all'ictus, è di grande importanza progettare e implementare strategie riabilitative efficaci mirate all'arto superiore paretico.

   Gli studi hanno dimostrato che il recupero del funzionamento degli arti superiori (es. recupero delle menomazioni e limitazioni dell'attività, comprese le abilità) segue uno schema con un pronunciato recupero precoce post-ictus e un successivo livellamento già entro 6 mesi dopo l'ictus. Infatti, è stato dimostrato che l'80% dei pazienti ha raggiunto un plateau entro 3 settimane e il 95% ha raggiunto un plateau entro 9 settimane. È stato anche dimostrato che il recupero della destrezza della mano è ampiamente definito entro le prime 4 settimane dopo l'ictus, indicando una finestra temporale critica per il recupero del funzionamento dell'arto superiore. Pertanto gli sforzi riabilitativi nella prima fase post-ictus sono probabilmente decisivi per massimizzare il recupero funzionale. Tuttavia, nonostante il fatto che il recupero sia più probabile nelle settimane immediatamente successive all'ictus, ci sono pochissimi studi che indagano l'effetto degli interventi terapeutici in questo periodo di tempo.

   Diversi interventi terapeutici sono attualmente utilizzati per cercare di aiutare nel recupero del funzionamento dell'arto superiore. Ci sono prove limitate che la terapia pratica, compresa la mobilizzazione articolare passiva, lo stiramento manuale dei tessuti molli e gli esercizi passivi, sia efficace. L'allenamento della forza nell'ictus cronico può ridurre i disturbi motori nei pazienti con paresi lieve-moderata, ma senza alcun effetto sulle prestazioni ADL. Allo stesso modo, ci sono prove limitate per l'uso della terapia dello specchio, dell'allenamento sensomotorio e mentale. Le prove per l'utilizzo di ortesi e altri dispositivi di supporto sono inconcludenti. La pratica ripetitiva orientata al compito, che è probabilmente l'intervento più utilizzato per facilitare il recupero dell'arto superiore dopo l'ictus, ha dimostrato risultati promettenti soprattutto nell'ictus cronico quando viene erogata utilizzando sistemi e robot di realtà virtuale, nonché la terapia del movimento indotta da vincoli. Tuttavia, questi approcci richiedono pazienza e risorse in termini di ore di formazione quotidiana o tecnologie costose. Inoltre, non è noto se i benefici funzionali persistano a lungo termine.

   La stimolazione elettrica (ES) è un altro metodo che è stato utilizzato per facilitare il recupero del funzionamento dell'arto superiore dopo l'ictus. ES può indurre una contrazione muscolare, oppure può essere una stimolazione somatosensoriale al di sotto della soglia motoria. Indipendentemente dal tipo di stimolazione, ci sono alcune prove che l'ES può aiutare a ridurre i disturbi motori, ma le domande riguardanti il ​​protocollo di stimolazione ottimale (ad es. l'ampiezza della corrente, la frequenza del polso, il posizionamento degli elettrodi, la durata del trattamento), l'effetto a lungo termine e il trasferimento dell'effetto dell'allenamento nell'ADL rimane senza risposta. Poiché questo corpus di prove si basa principalmente su studi condotti su ES in pazienti con ictus cronico, rimane anche sconosciuto fino a che punto l'ES applicato nella fase acuta dopo l'ictus possa influenzare il recupero del funzionamento dell'arto superiore. Sebbene la stragrande maggioranza degli studi si sia concentrata sull'ES che induce la contrazione muscolare, è ampiamente accettato che l'input somatosensoriale sia necessario per mantenere la normale funzione motoria. La ricerca mostra che l'acquisizione delle capacità motorie e le prestazioni motorie dipendono dall'input somatosensoriale e che i pazienti con ictus con funzione somatosensoriale intatta sperimentano una risposta più soddisfacente alla riabilitazione. Nelle persone sane, l'applicazione della stimolazione elettrica somatosensoriale (ESS) ai nervi periferici della mano, ai muscoli dell'avambraccio o all'intera mano provoca un aumento dell'eccitabilità corticale delle rappresentazioni che controllano le parti del corpo stimolate, e l'aumentata eccitabilità corticale sembra durare più a lungo periodo di stimolazione stesso. È stato ipotizzato che l'aumento della quantità di input somatosensoriale possa migliorare il recupero motorio dei pazienti dopo l'ictus. Studi recenti su pazienti con ictus acuto, subacuto e per lo più cronico suggeriscono che una singola sessione di 2 ore di ESS ai nervi periferici della mano porta a un miglioramento transitorio della forza di presa, della cinematica del movimento e delle capacità motorie degli arti superiori necessarie per le prestazioni ADL. Maggiore è l'ampiezza della corrente, più evidente sembra essere l'effetto. ESS è utilizzato in combinazione con l'allenamento motorio in uno solo di questi studi. Uno studio dimostra che l'effetto di una singola sessione di ESS viene mantenuto 30 giorni dopo la cessazione dell'intervento. È interessante notare che ci sono prove emergenti che più sessioni di ESS ai nervi periferici della mano in combinazione con l'allenamento motorio potrebbero migliorare le capacità motorie dell'arto superiore paretico nei pazienti con ictus subacuto e cronico, e questi risultati positivi sembrano durare più a lungo del periodo di intervento. Quando l'ESS viene erogato in più sessioni, non è chiaro quale sia l'ampiezza della corrente ottimale nei pazienti con ictus subacuto. L'ESS dell'intera mano utilizzando gli elettrodi del guanto può o meno favorire il recupero motorio dell'arto superiore paretico nei pazienti con ictus cronico. È importante sottolineare che ESS è di natura passiva, provoca un minimo disagio ai pazienti, non ha effetti avversi, è relativamente economico e può essere facilmente incorporato nella pratica regolare. Pertanto è importante stabilire l'effetto di più sessioni di ESS nel ripristino del funzionamento dell'arto superiore nella fase acuta dell'ictus.

2. Scopo del progetto

L'obiettivo generale del presente studio è quello di indagare l'effetto di più sessioni di ESS soprasensoriale in combinazione con l'allenamento di terapia occupazionale (OT)/fisioterapia (PT) sul recupero del funzionamento dell'arto superiore nei pazienti con ictus acuto. L'ESS soprasensoriale è definita come la massima ampiezza di corrente che provoca parestesia in assenza di disagio, dolore e contrazioni muscolari visibili. In particolare, desideriamo affrontare quanto segue:

1. Esegue ESS continuo e soprasensoriale in combinazione con l'allenamento OT/PT:

   a) ridurre le menomazioni, b) migliorare le capacità motorie richieste per le prestazioni ADL e c) ridurre la disabilità,

2. I cambiamenti che possono essere osservati alla fine dell'intervento sono ancora presenti entro 6 mesi dopo l'ictus? (effetto a lungo termine)

3. Ipotesi

Ci aspettiamo che l'ESS continuo e soprasensoriale sia più efficace dell'ESS intermittente e soprasensoriale. Il tempo totale di stimolazione elettrica durante una singola sessione ESS intermittente sarà di 1 minuto corrispondente a 1/60 del tempo di stimolazione elettrica durante una singola sessione ESS continua. Inoltre, ci aspettiamo che la riorganizzazione cerebrale proceda e covari con il recupero.

4. Metodi

4.1. Partecipanti allo studio

I soggetti della sperimentazione saranno reclutati da pazienti ricoverati presso l'unità ictus dell'ospedale Bispebjerg, Copenaghen, Danimarca. La stroke unit è costituita da un'unità per acuti e da un'unità di riabilitazione e serve un bacino di utenza urbano ben definito con una popolazione di circa 400.000 cittadini.

4.2. Procedura, compreso il reclutamento dei partecipanti allo studio

Tutti i pazienti ammessi consecutivamente alla stroke unit riabilitativa saranno sottoposti a screening per i criteri di inclusione ed esclusione immediatamente dopo il ricovero. Emma Ghaziani, responsabile del progetto giornaliero, o altro personale sanitario coinvolto nello studio (ad es. le persone che consegnano ESS) contatteranno personalmente ciascun paziente idoneo non appena le condizioni mediche del paziente lo consentiranno. Al paziente viene prima chiesto se è interessato a ricevere informazioni sullo studio. In tal caso, vengono distribuite le informazioni scritte, viene programmato il colloquio informativo e il paziente viene informato della possibilità di avere un accompagnatore (es. un parente, un amico) presente al colloquio informativo. Se necessario, il paziente può ottenere assistenza nel contattare l'accompagnatore a questo proposito. Il colloquio informativo sarà effettuato da Emma Ghaziani o altro personale sanitario coinvolto nello studio e si svolgerà al capezzale del paziente. Il letto del paziente sarà schermato dal resto del reparto e non saranno presenti altri visitatori. La dichiarazione di consenso sarà raccolta dopo che al paziente è stato concesso un tempo di riflessione determinato in relazione ai criteri di inclusione d) (es. L'ESS può essere avviato entro 7 giorni dopo l'ictus). La valutazione di base verrà eseguita durante la prima settimana dopo l'ictus.

Utilizzando una procedura di campionamento casuale stratificato, i partecipanti allo studio saranno prima divisi in sottogruppi omogenei rispetto a: a) la capacità di eseguire l'estensione attiva delle dita eb) il sesso. L'estensione attiva delle dita ha dimostrato di essere un predittore precoce semplice e affidabile del recupero del funzionamento degli arti superiori nei pazienti con ictus. I pazienti in ciascun sottogruppo verranno quindi assegnati in modo casuale al gruppo continuo o intermittente. I terapisti che forniscono formazione OT/PT e i terapisti che eseguono valutazioni saranno ciechi rispetto all'allocazione di gruppo. I partecipanti allo studio saranno accecati dalla nostra ipotesi su quale tipo di ESS soprasensoriale sia più efficace.