Estimulação Elétrica do Membro Superior Parético na Fase Inicial do AVC

1. Introdução

   Globalmente, o AVC é classificado como a segunda principal causa de morte e a terceira maior causa de carga de doença. O AVC está associado a enormes demandas físicas, psicológicas e econômicas para pacientes, famílias, sistema de saúde e sociedade em geral. Espera-se que a carga mundial de AVC aumente nos próximos anos. Nos países desenvolvidos, essa tendência é principalmente consequência do aumento da população idosa; a idade é um importante fator de risco para AVC. A paresia do membro superior é uma das deficiências mais frequentes e persistentes após o AVC e representa um grande obstáculo para recuperar a independência nas atividades da vida diária (AVD). De fato, estima-se que cerca de 50% dos sobreviventes de AVC ficarão com um braço não funcional após a reabilitação completa do AVC. A fim de minimizar a carga de doença em sobreviventes de AVC, é de grande importância projetar e implementar estratégias de reabilitação eficazes visando o membro superior parético.

   Estudos demonstraram que a recuperação do funcionamento dos membros superiores (i.e. recuperação de deficiências e limitações de atividade, incluindo habilidades) segue um padrão com uma pronunciada recuperação precoce pós-AVC e um subsequente nivelamento já 6 meses após o AVC. De fato, foi demonstrado que 80% dos pacientes atingiram um platô em 3 semanas e 95% atingiram um platô em 9 semanas. Também foi demonstrado que a recuperação da destreza manual é amplamente definida nas primeiras 4 semanas após o AVC, indicando uma janela de tempo crítica para a recuperação do funcionamento dos membros superiores. Portanto, os esforços de reabilitação na fase inicial pós-AVC são provavelmente decisivos para maximizar a recuperação funcional. No entanto, apesar do fato de que a recuperação é mais provável nas semanas imediatas após o AVC, existem poucos estudos que investigam o efeito das intervenções terapêuticas neste período de tempo.

   Diversas intervenções terapêuticas são utilizadas atualmente para tentar auxiliar na recuperação do funcionamento do membro superior. Há evidências limitadas de que a terapia manual, incluindo mobilização articular passiva, alongamento manual de tecidos moles e exercícios passivos, seja eficaz. O treinamento de força no AVC crônico pode reduzir as deficiências motoras em pacientes com paresia leve a moderada, mas sem qualquer efeito no desempenho das AVD. Da mesma forma, há evidências limitadas para o uso de terapia de espelho, treinamento sensório-motor e mental. A evidência para o uso de órteses e outros dispositivos de suporte é inconclusiva. A prática repetitiva orientada para tarefas, que é provavelmente a intervenção mais amplamente utilizada para facilitar a recuperação do membro superior após o AVC, demonstrou resultados promissores principalmente no AVC crônico quando realizada usando sistemas de realidade virtual e robôs, bem como terapia de movimento induzido por restrição. No entanto, essas abordagens são pacientes e exigem recursos em termos de horas de treinamento diário ou tecnologias caras. Além disso, permanece desconhecido se os benefícios funcionais persistem a longo prazo.

   A estimulação elétrica (ES) é outro método que tem sido usado para facilitar a recuperação do funcionamento do membro superior após o AVC. ES pode induzir uma contração muscular, ou pode ser uma estimulação somatossensorial abaixo do limiar motor. Independentemente do tipo de estimulação, há alguma evidência de que o ES pode ajudar a reduzir as deficiências motoras, mas as questões relativas ao protocolo de estimulação ideal (p. amplitude de corrente, frequência de pulso, colocação de eletrodos, duração do tratamento), efeito a longo prazo e transferência do efeito do treinamento para AVD permanece sem resposta. Uma vez que este corpo de evidências é baseado principalmente em estudos conduzidos sobre ES em pacientes com AVC crônico, também permanece desconhecido até que ponto o ES aplicado na fase aguda após o AVC pode afetar a recuperação do funcionamento do membro superior. Embora a grande maioria dos estudos tenha focado no ES que induz a contração muscular, é amplamente aceito que a entrada somatossensorial é necessária para manter a função motora normal. A pesquisa mostra que a aquisição de habilidades motoras e o desempenho motor dependem da entrada somatossensorial, e pacientes com AVC com função somatossensorial intacta experimentam uma resposta mais satisfatória à reabilitação. Em pessoas saudáveis, a aplicação de estimulação somatossensorial elétrica (ESS) aos nervos periféricos da mão, músculos do antebraço ou toda a mão provoca um aumento na excitabilidade cortical das representações que controlam as partes do corpo estimuladas, e o aumento da excitabilidade cortical parece durar mais tempo do que o esperado. próprio período de estimulação. Foi levantada a hipótese de que aumentar a quantidade de entrada somatossensorial pode melhorar a recuperação motora de pacientes após AVC. Estudos recentes em pacientes com AVC agudo, subagudo e principalmente crônico sugerem que uma única sessão de 2 horas de ESS nos nervos periféricos da mão leva a uma melhora transitória da força de pinça, cinemática do movimento e habilidades motoras dos membros superiores necessárias para o desempenho das AVD. Quanto maior a amplitude da corrente, mais proeminente o efeito parece ser. O ESS é usado em conjunto com o treinamento motor em apenas um desses estudos. Um estudo demonstra que o efeito de uma única sessão de ESS é mantido 30 dias após a interrupção da intervenção. Curiosamente, há evidências emergentes de que múltiplas sessões de ESS para os nervos periféricos da mão em conjunto com treinamento motor podem melhorar as habilidades motoras do membro superior parético em pacientes com AVC subagudo e crônico, e esses resultados positivos parecem durar mais do que o período de intervenção. Quando o ESS é fornecido em várias sessões, não está claro qual amplitude de corrente é ideal em pacientes com AVC subagudo. A ESE da mão inteira usando eletrodos de luva pode ou não beneficiar a recuperação motora do membro superior parético em pacientes com AVC crônico. É importante ressaltar que o ESS é de natureza passiva, causa desconforto mínimo aos pacientes, não apresenta efeitos adversos, é relativamente barato e pode ser facilmente incorporado à prática regular. Portanto, é valioso estabelecer o efeito de múltiplas sessões de ESS na restauração do funcionamento do membro superior na fase aguda do AVC.

2. Objetivo do projeto

O objetivo geral do presente estudo é investigar o efeito de múltiplas sessões de ESS supra-sensorial em conjunto com treinamento de terapia ocupacional (OT)/fisioterapia (PT) na recuperação do funcionamento do membro superior em pacientes com AVC agudo. O ESS supra-sensorial é definido como a maior amplitude de corrente que provoca parestesia na ausência de desconforto, dor e espasmos musculares visíveis. Especificamente, desejamos abordar o seguinte:

1. O ESS supra-sensorial contínuo em conjunto com o treinamento OT/PT:

   a) reduzir as deficiências, b) melhorar as habilidades motoras necessárias para o desempenho nas AVD, e c) reduzir a incapacidade,

2. As alterações que podem ser observadas no final da intervenção ainda estão presentes 6 meses após o AVC? (efeito a longo prazo)

3. Hipóteses

Esperamos que o ESS supra-sensorial contínuo seja mais eficaz do que o ESS supra-sensorial intermitente. O tempo total de estimulação elétrica durante uma única sessão intermitente de ESS será de 1 minuto, correspondendo a 1/60 do tempo de estimulação elétrica durante uma única sessão contínua de ESS. Além disso, esperamos que a reorganização do cérebro prossiga e covarie com a recuperação.

4. Métodos

4.1. Participantes do estudo

Os participantes do estudo serão recrutados entre pacientes internados na unidade de AVC do Hospital Bispebjerg, Copenhague, Dinamarca. A unidade de AVC consiste em uma unidade aguda e uma unidade de reabilitação e atende a uma área urbana bem definida com uma população de aproximadamente 400.000 cidadãos.

4.2. Procedimento, incluindo recrutamento de participantes do estudo

Todos os pacientes admitidos consecutivamente na unidade de AVC de reabilitação serão triados para os critérios de inclusão e exclusão imediatamente após a admissão. Emma Ghaziani, líder do projeto diário, ou outro profissional de saúde envolvido no estudo (por exemplo, as pessoas que entregam o ESS) fará contato pessoal com cada paciente elegível assim que a condição médica do paciente permitir. O paciente é primeiramente perguntado se ele/ela está interessado em receber informações sobre o estudo. Em caso afirmativo, a informação escrita é entregue, a entrevista informativa é agendada e o paciente é informado sobre a possibilidade de ter um acompanhante (por exemplo, um familiar, um amigo) presente na entrevista informativa. Se necessário, o paciente pode ser auxiliado no contato com o acompanhante a esse respeito. A entrevista informativa será realizada por Emma Ghaziani ou outro profissional de saúde envolvido no estudo e ocorrerá ao lado do leito do paciente. A cama do paciente será isolada do resto da enfermaria e nenhum outro visitante estará presente. A declaração de consentimento será coletada após o paciente ter recebido um tempo de reflexão determinado em relação aos critérios de inclusão d) (ou seja, A ESS pode ser iniciada dentro de 7 dias após o AVC). A avaliação inicial será realizada durante a primeira semana após o AVC.

Usando um procedimento de amostragem aleatória estratificada, os participantes do estudo serão primeiro divididos em subgrupos homogêneos com relação a: a) a capacidade de realizar extensão ativa do dedo eb) sexo. A extensão ativa do dedo mostrou ser um preditor precoce simples e confiável de recuperação do funcionamento do membro superior em pacientes com AVC. Os pacientes em cada subgrupo serão então designados aleatoriamente para o grupo contínuo ou intermitente. Os terapeutas que fornecem treinamento em OT/PT e os terapeutas que realizam avaliações serão cegos quanto à alocação do grupo. Os participantes do estudo serão cegos para nossa hipótese sobre qual tipo de ESS supra-sensorial é mais eficaz.