Электростимуляция паретичной верхней конечности в ранний период инсульта

1. Введение

   Во всем мире инсульт занимает второе место среди причин смерти и третье место среди причин бремени болезней. Инсульт связан с огромными физическими, психологическими и экономическими нагрузками на пациентов, семьи, систему здравоохранения и общество в целом. Ожидается, что в ближайшие годы бремя инсульта во всем мире возрастет. В развитых странах эта тенденция в первую очередь является следствием старения населения; возраст является основным фактором риска инсульта. Парез верхних конечностей является одним из наиболее частых и стойких нарушений после инсульта и представляет собой серьезное препятствие для восстановления независимости в повседневной жизни (ADL). Фактически, было подсчитано, что около 50% выживших после инсульта останутся с нефункциональной рукой после завершения реабилитации после инсульта. Чтобы свести к минимуму бремя болезни у перенесших инсульт, очень важно разработать и внедрить эффективные стратегии реабилитации, направленные на паретическую верхнюю конечность.

   Исследования показали, что восстановление функционирования верхних конечностей (т. восстановление нарушений и ограничений деятельности, в том числе навыков) протекает по схеме с выраженным ранним постинсультным восстановлением и последующим нивелированием уже к 6 мес после инсульта. Фактически было показано, что 80% пациентов достигли плато в течение 3 недель, а 95% достигли плато через 9 недель. Также было показано, что восстановление ловкости рук в значительной степени определяется в течение первых 4 недель после инсульта, что указывает на критическое временное окно для восстановления функционирования верхних конечностей. Поэтому реабилитационные мероприятия в ранней постинсультной фазе, вероятно, имеют решающее значение для максимального функционального восстановления. Однако, несмотря на то, что выздоровление наиболее вероятно в первые недели после инсульта, очень мало исследований, изучающих эффект терапевтических вмешательств в этот период времени.

   В настоящее время используется несколько терапевтических вмешательств, направленных на восстановление функций верхних конечностей. Имеются ограниченные доказательства того, что практическая терапия, включая пассивную мобилизацию суставов, мануальное растяжение мягких тканей и пассивные упражнения, эффективна. Силовые тренировки при хроническом инсульте могут уменьшать двигательные нарушения у пациентов с парезом легкой и средней степени тяжести, но не влияют на показатели АДЛ. Точно так же имеются ограниченные данные об использовании зеркальной терапии, сенсомоторной и умственной тренировки. Доказательства использования ортезов и других поддерживающих устройств неубедительны. Практика, ориентированная на повторяющиеся задачи, которая, вероятно, является наиболее широко используемым вмешательством для облегчения восстановления верхних конечностей после инсульта, продемонстрировала многообещающие результаты в основном при хроническом инсульте при использовании систем виртуальной реальности и роботов, а также терапии с ограниченными движениями. Однако эти подходы требуют терпения и ресурсов с точки зрения часов ежедневного обучения или дорогостоящих технологий. Более того, остается неизвестным, сохраняются ли функциональные преимущества в долгосрочной перспективе.

   Электростимуляция (ЭС) — еще один метод, используемый для облегчения восстановления функций верхних конечностей после инсульта. ЭС может вызывать мышечное сокращение или может быть соматосенсорной стимуляцией ниже моторного порога. Независимо от типа стимуляции, есть некоторые доказательства того, что ЭС может помочь уменьшить двигательные нарушения, но вопросы, касающиеся оптимального протокола стимуляции (например, амплитуда тока, частота пульса, размещение электродов, продолжительность лечения), долговременный эффект и перенос тренировочного эффекта в АДЛ остается без ответа. Поскольку эта совокупность доказательств в основном основана на исследованиях, проведенных с применением ЭС у пациентов с хроническим инсультом, также остается неизвестным, в какой степени применение ЭС в острой фазе после инсульта может повлиять на восстановление функции верхних конечностей. Хотя подавляющее большинство исследований было сосредоточено на ЭС, вызывающей мышечное сокращение, широко признано, что для поддержания нормальной двигательной функции необходим соматосенсорный вход. Исследования показывают, что приобретение двигательных навыков и двигательная активность зависят от соматосенсорной информации, и пациенты, перенесшие инсульт, с неповрежденной соматосенсорной функцией испытывают более удовлетворительный ответ на реабилитацию. У здоровых людей применение электрической соматосенсорной стимуляции (ЭСС) к периферическим нервам руки, мышцам предплечья или всей кисти вызывает повышение корковой возбудимости представлений, которые контролируют стимулируемые части тела, и повышенная корковая возбудимость, по-видимому, переживает сам период стимуляции. Было высказано предположение, что увеличение количества соматосенсорных импульсов может улучшить двигательное восстановление пациентов после инсульта. Недавние исследования у пациентов с острым, подострым и, в основном, хроническим инсультом показывают, что однократный 2-часовой сеанс ЭСС на периферических нервах кисти приводит к временному улучшению силы защемления, кинематики движений и двигательных навыков верхних конечностей, необходимых для выполнения ADL. Чем выше амплитуда тока, тем более заметным кажется эффект. ESS используется в сочетании с двигательной тренировкой только в одном из этих исследований. Одно исследование демонстрирует, что эффект от одного сеанса ЭСС сохраняется в течение 30 дней после прекращения вмешательства. Интересно, что появляются доказательства того, что многократные сеансы ЭСС на периферических нервах рук в сочетании с двигательной тренировкой могут улучшить двигательные навыки паретичной верхней конечности у пациентов с подострым и хроническим инсультом, и эти положительные результаты, по-видимому, переживают период вмешательства. Когда ЭСС проводится в несколько сеансов, неясно, какая амплитуда тока оптимальна для пациентов с подострым инсультом. ЭСС всей руки с использованием перчаточных электродов может способствовать или не способствовать восстановлению моторики паретичной верхней конечности у пациентов с хроническим инсультом. Важно отметить, что ЭСС носит пассивный характер, вызывает у пациентов минимальный дискомфорт, не имеет побочных эффектов, относительно дешева и может быть легко включена в обычную практику. Поэтому важно установить влияние многократных сеансов ЭСС на восстановление функции верхних конечностей в острой фазе инсульта.

2. Цель проекта

Общая цель настоящего исследования — изучить влияние нескольких сеансов сверхсенсорной ЭСС в сочетании с занятиями по трудотерапии (ОТ)/физиотерапии (ФТ) на восстановление функционирования верхних конечностей у пациентов с острым инсультом. Супрасенсорная ЭСС определяется как максимальная амплитуда тока, вызывающая парестезии при отсутствии дискомфорта, боли и видимых мышечных подергиваний. В частности, мы хотим рассмотреть следующее:

1. Влияет ли непрерывная сверхсенсорная ЭСС в сочетании с тренировкой ОТ/ПТ:

   а) уменьшить нарушения, б) улучшить двигательные навыки, необходимые для выполнения ADL, и в) уменьшить инвалидность,

2. Сохраняются ли изменения, наблюдаемые в конце вмешательства, через 6 месяцев после инсульта? (длительный эффект)

3. Гипотезы

Мы ожидаем, что непрерывная сверхсенсорная ЭСС более эффективна, чем прерывистая сверхсенсорная ЭСС. Общее время электростимуляции во время одного прерывистого сеанса ЭСС будет составлять 1 минуту, что соответствует 1/60 времени электростимуляции во время одного непрерывного сеанса ЭСС. Более того, мы ожидаем, что реорганизация мозга продолжится и будет связана с выздоровлением.

4. Методы

4.1. Участники исследования

Субъекты исследования будут набраны из пациентов, поступивших в инсультное отделение больницы Биспебьерг, Копенгаген, Дания. Инсультное отделение состоит из отделения неотложной помощи и отделения реабилитации и обслуживает четко определенную городскую зону обслуживания с населением около 400 000 человек.

4.2. Процедура, включая набор участников исследования

Все пациенты, последовательно госпитализированные в реабилитационное инсультное отделение, будут проверены на соответствие критериям включения и исключения сразу же после поступления. Эмма Газиани, ежедневный руководитель проекта, или другой медицинский персонал, участвующий в исследовании (например, лица, проводящие ЭСС), вступят в личный контакт с каждым подходящим пациентом, как только это позволит состояние здоровья пациента. Пациента сначала спрашивают, заинтересован ли он/она в получении информации об исследовании. Если это так, выдается письменная информация, назначается информационное интервью, и пациент информируется о возможности присутствия сопровождающего лица (например, родственника, друга) на информационном интервью. При необходимости пациент может получить помощь в контакте с компаньоном по этому поводу. Информационное интервью будет проведено Эммой Газиани или другим медицинским персоналом, участвующим в исследовании, и будет проходить у постели пациента. Кровать пациента будет отгорожена от остальной части палаты, и никаких других посетителей присутствовать не будет. Заявление о согласии будет получено после того, как пациенту будет предоставлено время на размышление, которое определяется в отношении критериев включения d) (т.е. ЭСС можно начинать в течение 7 дней после инсульта). Исходная оценка будет проводиться в течение первой недели после инсульта.

Используя процедуру стратифицированной случайной выборки, участники исследования сначала будут разделены на однородные подгруппы в отношении: а) способности выполнять активное разгибание пальцев и б) пола. Было показано, что активное разгибание пальцев является простым и надежным ранним предиктором восстановления функции верхней конечности у пациентов с инсультом. Затем пациенты в каждой подгруппе будут случайным образом распределены либо в группу непрерывного, либо в группу периодического лечения. Терапевты, проводящие обучение ОТ/ПТ, и терапевты, проводящие оценку, не будут знать о распределении по группам. Участники исследования будут ослеплены нашей гипотезой о том, какой тип сверхсенсорной ЭСС наиболее эффективен.