PLAsticità, sicurezza e tolleranza al condizionamento ipossico intermittente dopo l'ictus (PLASTIHC)
Inducendo la neuroprotezione endogena, il post-condizionamento ipossico successivo all'ictus può rappresentare una modalità neuroterapeutica innovativa non farmacologica innocua ed efficiente che mira a indurre neuroplasticità e riparazione cerebrale, come supportato da molti studi preclinici.
I ricercatori ipotizzano quindi che il post-condizionamento ipossico rappresenti una strategia terapeutica sicura dopo l'ictus. I ricercatori ipotizzano inoltre che il condizionamento ipossico potrebbe migliorare la neuroplasticità e la funzione in combinazione con le cure riabilitative convenzionali.
L'endpoint primario dello studio sarà la sicurezza. La sicurezza sarà valutata attraverso la revisione clinica degli eventi avversi per tutta la durata dello studio, ogni 48 ore da un valutatore addestrato, in cieco per l'intervento terapeutico.
I ricercatori studieranno ulteriormente i potenziali benefici funzionali di un tale approccio terapeutico sulla funzione motoria, sull'andatura, sull'equilibrio e sulla cognizione. Saranno anche studiati i substrati neurofisiologici della neuroplasticità innescata dal condizionamento ipossico a un ritardo subacuto post-ictus, sulla base di marcatori biologici e immaginari.
Panoramica dello studio
Stato
Condizioni
Intervento / Trattamento
Descrizione dettagliata
L'ictus è la seconda causa di morte e la terza causa di anni di vita aggiustati per la disabilità in tutto il mondo. Se la terapia dell'ictus acuto ha ridotto la mortalità, oltre il 50% dei sopravvissuti all'ictus presenta deficit sensomotori e cognitivi. I trattamenti di recupero e riabilitazione, che mirano a indurre neuroplasticità, massimizzare la funzione in aree cerebrali non interessate o implementare strategie compensative per migliorare la funzione complessiva, beneficiano di un'ampia finestra temporale che va da giorni a mesi. Il loro sviluppo è urgentemente necessario.
Diversi meccanismi neuroprotettivi endogeni vengono attivati spontaneamente dopo l'ictus per ottenere la neuroprotezione e stimolare i processi di riparazione del cervello. Il condizionamento del sistema nervoso centrale può innescare meccanismi endogeni di neuroprotezione. Il condizionamento si riferisce a una procedura mediante la quale uno stimolo potenzialmente deleterio viene applicato vicino ma al di sotto della soglia di danno per l'organismo. Mentre l'ipossia è ben riconosciuta come un meccanismo sottostante comune di molte condizioni patologiche, i dati sperimentali indicano che l'esposizione a dosi specifiche di ipossia (respirando una miscela di gas ipossico) può essere neuroprotettiva.
Il precondizionamento è definito come l'esposizione allo stimolo condizionante prima dell'inizio della lesione, per indurre tolleranza o resistenza alla successiva lesione. Il postcondizionamento si riferisce all'applicazione dello stimolo condizionante dopo una lesione o un danno, per stimolare la riparazione dei tessuti o la neuroplasticità. Poiché l'ictus è un evento imprevedibile, la traduzione del precondizionamento ipossico nella pratica clinica sembra difficile. Tuttavia, lo sviluppo di strategie di postcondizionamento sembra di rilevanza clinica e riabilitativa. Pertanto, un aumento del salvataggio neuronale e della neurogenesi, insieme a un aumento dell'espressione del fattore neurotrofico derivato dal cervello e una ridotta neuroinfiammazione sono stati mostrati nei modelli murini di condizionamento ipossico a seguito di ictus ischemico.
Inducendo la neuroprotezione endogena, il condizionamento ipossico può rappresentare una modalità neuroterapeutica innovativa non farmacologica innocua ed efficiente che mira a indurre neuroplasticità e riparazione cerebrale, come supportato da molti studi preclinici.
La principale ipotesi di lavoro è che il postcondizionamento ipossico possa rappresentare una strategia terapeutica sicura post-ictus.
I ricercatori ipotizzano inoltre che il condizionamento ipossico potrebbe migliorare la neuroplasticità e la funzione in combinazione con le cure riabilitative convenzionali.
L'endpoint primario dello studio sarà la sicurezza. La sicurezza sarà valutata attraverso la revisione clinica degli eventi avversi per tutta la durata dello studio, ogni 48 ore da un valutatore addestrato, in cieco per l'intervento terapeutico.
Tutti gli eventi avversi saranno valutati e citati in conformità con le raccomandazioni del National Institute of Health Common Criteria for Terminology for Adverse Events 5.0 (NIH CCTAE), in particolare per quanto riguarda le sottosezioni "Disturbi cardiaci", "Disturbi del sistema nervoso" e "Disturbi vascolari ". Le valutazioni di sicurezza verranno eseguite ogni 48 ore, per tutto il periodo di condizionamento di 8 settimane, oltre al follow-up clinico convenzionale eseguito nell'unità di riabilitazione.
Saranno inoltre ulteriormente studiati i potenziali benefici funzionali di un tale approccio terapeutico sulla funzione motoria, l'andatura, l'equilibrio e la cognizione. Saranno studiati i substrati neurofisiologici della neuroplasticità innescata dal condizionamento ipossico in un ritardo subacuto post-ictus, sulla base di marcatori biologici (marcatori infiammatori sierici, biomarcatori di crescita e neurogenesi) e di immagini (sequenze morfologiche MRI, connettività funzionale (stato di riposo) e marcatori cerebrali vascolarizzazione).
Tipo di studio
Fase
- Fase 2
- Fase 1
Contatti e Sedi
Luoghi di studio
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-
Veuillez Sélectionner Une Région.
-
Grenoble, Veuillez Sélectionner Une Région., Francia, 38000
- Grenoble Aalpes University Hospital
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Criteri di partecipazione
Criteri di ammissibilità
Età idonea allo studio
Accetta volontari sani
Descrizione
Criterio di inclusione:
- Saranno inclusi nel protocollo i pazienti con infarto cerebrale minore con NIHSS < o uguale a 5;
- Infarto cerebrale che si verifica un mese (±1 settimana) prima dell'inizio pianificato dell'esposizione ipossica;
- Età ≥18 anni;
- Un primo ictus emisferico sopratentoriale, monolaterale, ischemico, confermato da risonanza magnetica;
- Punteggio della scala Rankin modificata compreso tra 1 e 3, che definisce una disabilità funzionale residua da lieve a moderata.
- Una persona affiliata al sistema di previdenza sociale o beneficia di tale sistema;
- Una persona che ha dato il consenso informato scritto.
Criteri di esclusione:
- Pazienti minorenni o di età superiore a 85 anni, donne in gravidanza o in allattamento o donne in età fertile in assenza di contraccezione altamente efficace;
- Ictus del tronco cerebrale o del cervelletto;
- Grave afasia, che limita la capacità di comprendere il protocollo;
- Storia di patologia neurologica centrale o periferica;
- Punteggio della scala Rankin modificata >0 prima dell'ictus;
- Sindrome da apnea ostruttiva notturna grave non trattata nota, definita come un indice di apnea-ipopnea ≥ 30 eventi per ora di sonno;
- Malattia polmonare ipossiemica preesistente (come broncopneumopatia cronica ostruttiva);
- Insufficienza cardiaca, definita come frazione di eiezione ≤40%;
- Storia della patologia d'alta quota;
- Permanenza programmata in quota (> 2500 m) durante il periodo di studio;
- Emicrania;
- Anamnesi di malattia reumatologica o ortopedica degli arti inferiori, amputazione dell'arto inferiore.
- Controindicazione alla risonanza magnetica;
- Soggetti che non possono essere contattati in caso di emergenza;
- Soggetto in periodo di esclusione da altro studio;
- Soggetto sottoposto a vigilanza amministrativa o giudiziaria;
- Persone di cui agli articoli da L1121-5 a L1121-8 del "Code de la Santé Publique" (corrisponde a tutte le persone protette: donne incinte, partorienti, madri che allattano, persone private della libertà per decisione giudiziaria o amministrativa, persone oggetto di una misura di protezione legale).
Piano di studio
Come è strutturato lo studio?
Dettagli di progettazione
- Scopo principale: Altro
- Assegnazione: Randomizzato
- Modello interventistico: Assegnazione sequenziale
- Mascheramento: Doppio
Armi e interventi
Gruppo di partecipanti / Arm |
Intervento / Trattamento |
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Sperimentale: FASE 1- Protocollo di escalation della dose
Protocollo di aumento della dose in 4 fasi con dosi crescenti di ipossia intermittente e rivalutazione continua dei criteri di sicurezza (endpoint primario). Il condizionamento ipossico verrà eseguito in tre sessioni di un'ora a settimana, eseguite non consecutivamente, per 8 settimane. Lo stimolo ipossico sarà intermittente e ogni sessione sarà composta da 7 cicli di 5 minuti di ipossia alternati a 3 minuti di normossia (FiO2 = 21%). I soggetti saranno installati in posizione semi-sdraiata, a riposo in un ambiente tranquillo. Per l'esposizione ipossica, la frazione inspirata di ossigeno (FiO2) verrà impostata individualmente per raggiungere il livello di desaturazione target (Pulse Oxygen Saturation, SpO2) continuamente monitorato: 90% per la fase 1 (n=1 paziente), 85% per la fase 2 (n=3 pazienti), 80% per lo stadio 3 (n=3 pazienti), 75% per lo stadio 4 (n=3 pazienti). |
Il dispositivo utilizzato per generare lo stimolo ipossico intermittente è un miscelatore di gas utilizzato nella pratica clinica e nella ricerca attuali (Altitrainer®, SMTEC S.A. Svizzera). Lo stimolo ipossico sarà ottenuto facendo inalare al soggetto, mediante una maschera, una miscela di gas arricchita in azoto, in proporzione variabile a seconda del grado di ipossia desiderato. Il condizionamento ipossico verrà eseguito in tre sessioni di un'ora a settimana, eseguite non consecutivamente, per 8 settimane. Lo stimolo ipossico sarà intermittente e ogni sessione sarà composta da 7 cicli di 5 minuti di ipossia alternati a 3 minuti di normossia (FiO2 = 21%). I soggetti saranno installati in posizione semi-sdraiata, a riposo in un ambiente tranquillo. Per l'esposizione ipossica, la frazione inspirata di ossigeno (FiO2) verrà impostata individualmente per raggiungere il livello di desaturazione mirato (Pulse Oxygen Saturation, SpO2) continuamente monitorato.
Altri nomi:
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Comparatore attivo: FASE 2 - Gruppo di ipossia intermittente
Gruppo esposto a uno stimolo ipossico intermittente (n=20, saturazione pulsata target in diossigeno 75%). Il dispositivo utilizzato è un miscelatore di gas già in uso nell'unità e utilizzato nell'attuale pratica clinica e ricerca nel nostro team (Altitrainer®, Sport and Medical TEChnologies S.A. (SMTEC S.A.), Svizzera). Lo stimolo ipossico sarà ottenuto facendo inalare al soggetto, mediante una maschera, una miscela di gas arricchita in azoto, in proporzione variabile a seconda del grado di ipossia desiderato. Il condizionamento ipossico verrà eseguito in tre sessioni di un'ora a settimana, eseguite non consecutivamente, per 8 settimane. Lo stimolo ipossico sarà intermittente e ogni sessione sarà composta da 7 cicli di 5 minuti di ipossia alternati a 3 minuti di normossia (FiO2 = 21%). I soggetti saranno installati in posizione semi-sdraiata, a riposo in un ambiente tranquillo. Per l'esposizione ipossica, la FiO2 verrà impostata individualmente per raggiungere il livello di desaturazione desiderato. |
Il dispositivo utilizzato per generare lo stimolo ipossico intermittente è un miscelatore di gas utilizzato nella pratica clinica e nella ricerca attuali (Altitrainer®, SMTEC S.A. Svizzera). Lo stimolo ipossico sarà ottenuto facendo inalare al soggetto, mediante una maschera, una miscela di gas arricchita in azoto, in proporzione variabile a seconda del grado di ipossia desiderato. Il condizionamento ipossico verrà eseguito in tre sessioni di un'ora a settimana, eseguite non consecutivamente, per 8 settimane. Lo stimolo ipossico sarà intermittente e ogni sessione sarà composta da 7 cicli di 5 minuti di ipossia alternati a 3 minuti di normossia (FiO2 = 21%). I soggetti saranno installati in posizione semi-sdraiata, a riposo in un ambiente tranquillo. Per l'esposizione ipossica, la frazione inspirata di ossigeno (FiO2) verrà impostata individualmente per raggiungere il livello di desaturazione mirato (Pulse Oxygen Saturation, SpO2) continuamente monitorato.
Altri nomi:
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Comparatore fittizio: FASE 2 - Gruppo Sham (Normoxia).
Gruppo normossia (n=10, FiO2 = 21%).
Verrà utilizzata la stessa impostazione del gruppo ipossia intermittente, ma i soggetti respireranno aria ambiente durante tutta la procedura di condizionamento.
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Lo stimolo normossico sarà ottenuto facendo inalare ai soggetti tramite una maschera facciale una miscela di gas normossico con una FiO2 fissa del 21%, erogata dal dispositivo di miscelazione del gas (Altitrainer®, SMTEC S.A. Svizzera).
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Cosa sta misurando lo studio?
Misure di risultato primarie
Misura del risultato |
Misura Descrizione |
Lasso di tempo |
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Eventi avversi secondari
Lasso di tempo: Attraverso il completamento dello studio, una media di 8 settimane
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La sicurezza di tale strategia terapeutica sarà valutata mediante screening sistematico per eventi avversi in ogni sessione di condizionamento e durante le visite di follow-up per tutta la durata dell'esposizione (8 settimane) da parte di uno sperimentatore addestrato, cieco all'intervento terapeutico. Tutti gli eventi avversi saranno valutati e valutati come un endpoint composito secondo il NIH CCTAE 5.0 (National Institute of Health Common Terminology Criteria for Adverse Events), compresi in particolare quelli elencati nelle sottosezioni su "Patologie cardiologiche", "Central Nervous Patologie del sistema" e "Patologie vascolari". |
Attraverso il completamento dello studio, una media di 8 settimane
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Misure di risultato secondarie
Misura del risultato |
Misura Descrizione |
Lasso di tempo |
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Fugl-Meyer
Lasso di tempo: Fase 1: Inclusione, 2 mesi; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Funzione - Funzione motoria Fugl-Meyer Intervallo di punteggio: 0-100 Valori più alti indicano prestazioni migliori.
Un punteggio di 96-99 indica una leggera incoordinazione motoria Un punteggio di 85-95 indica emiparesi Un punteggio ≤ 84 indica emiplegia
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Fase 1: Inclusione, 2 mesi; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Nuovo punteggio della categoria di deambulazione funzionale (nFAC).
Lasso di tempo: Fase 1: Inclusione, 2 mesi; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Funzione - Nuovo punteggio Categoria di deambulazione funzionale (nFAC) Intervallo di punteggio: 0-5 Un punteggio di 0 indica nessuna capacità funzionale di camminare Un punteggio di 5 indica una deambulazione indipendente
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Fase 1: Inclusione, 2 mesi; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Raccolta prospettica del numero di cadute
Lasso di tempo: Fase 1: Inclusione, 2 mesi; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Funzione - Raccolta prospettica del numero di cadute
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Fase 1: Inclusione, 2 mesi; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Scala Rankin modificata (mRS)
Lasso di tempo: Fase 1: Inclusione, 2 mesi; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Limitazione dell'attività - Scala Rankin modificata (mRS) Intervallo di punteggio: 0-6 I punteggi mRS vanno da à (nessun sintomo) a 6 (morte)
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Fase 1: Inclusione, 2 mesi; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Indice di Barthel
Lasso di tempo: Fase 1: Inclusione, 2 mesi; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Limitazione dell'attività - Indice di Barthel Intervallo di punteggio: 0-100 Più alto è il punteggio, migliore è la funzione e l'indipendenza
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Fase 1: Inclusione, 2 mesi; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Scala dell'impatto del colpo a 16 elementi
Lasso di tempo: Fase 1: Inclusione, 2 mesi; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Partecipazione Più alto è il punteggio, migliore è la performance.
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Fase 1: Inclusione, 2 mesi; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Test del cammino sui 10 metri
Lasso di tempo: Fase 1: Inclusione, 2 mesi; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Mobilità - Test del cammino strumentato di 10 metri, effettuato a velocità di cammino spontanea, 3 prove: raccolta dei parametri quantitativi spaziotemporali del passo e loro variabilità, raccolta della velocità di cammino.
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Fase 1: Inclusione, 2 mesi; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Timed-up e Go test
Lasso di tempo: Fase 1: Inclusione, 2 mesi; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Mobilità - Timed-up and Go test: 3 prove
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Fase 1: Inclusione, 2 mesi; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Valutazione cognitiva di Montreal
Lasso di tempo: Fase 1: Inclusione, 2 mesi; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Valutazione neuropsicologica Intervallo di punteggio: 0-30 Normale se >26/30 Più alto è il punteggio, migliore è la performance cognitiva.
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Fase 1: Inclusione, 2 mesi; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Immagini di risonanza magnetica - Sequenze morfologiche
Lasso di tempo: Fase 1: Inclusione; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Le acquisizioni saranno eseguite su una macchina per risonanza magnetica (MRI) da 3 Tesla. Sequenze anatomiche ad alta risoluzione: T1, T2, FLAIR, per il calcolo del volume della lesione e la delineazione della maschera della lesione. |
Fase 1: Inclusione; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Immagini di risonanza magnetica - Sequenze di diffusione e perfusione
Lasso di tempo: Fase 1: Inclusione; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Le acquisizioni saranno eseguite su una macchina per risonanza magnetica (MRI) da 3 Tesla. Bolus perfusion (gadolinio) T1 e Diffusion Tensor Imaging (DTI, 60 direzioni o High Angular Resolution Diffusion Imaging (HARDI)), che consente il calcolo della mappa del coefficiente di diffusione apparente (ADC). |
Fase 1: Inclusione; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Immagini di risonanza magnetica - Flusso sanguigno cerebrale
Lasso di tempo: Fase 1: Inclusione; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Le acquisizioni saranno eseguite su una macchina per risonanza magnetica (MRI) da 3 Tesla. Vasoreattività cerebrale (a uno stimolo ipercapnico) valutata mediante sequenze Arterial Spin Labeling (ASL) e Blood oxygenation level-dependent (BOLD). |
Fase 1: Inclusione; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Immagini di risonanza magnetica - Imaging a risonanza magnetica funzionale in stato di riposo (fMRI)
Lasso di tempo: Fase 1: Inclusione; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Le acquisizioni saranno eseguite su una macchina per risonanza magnetica (MRI) da 3 Tesla. Misure di connettività funzionale. |
Fase 1: Inclusione; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Flusso sanguigno cerebrale
Lasso di tempo: Fase 1: Inclusione; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Il flusso sanguigno cerebrale sarà valutato misurando la velocità del flusso nell'arteria cerebrale media (MCAv), stimata mediante misurazione continua dell'arteria cerebrale media destra utilizzando un Doppler transcranico (TCD) pulsato a 2 megahertz (MHz) (MultiDop T, Compumedics Germany GmbH , Germania).
Seguendo tecniche di ricerca standardizzate, la sonda Doppler sarà fissata alla finestra temporale con l'ausilio di un casco (DiaMon, Compumedics Germany GmbH) per mantenere una posizione di insonazione ottimale durante lo studio ed evitare così qualsiasi artefatto da movimento.
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Fase 1: Inclusione; Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Altre misure di risultato
Misura del risultato |
Misura Descrizione |
Lasso di tempo |
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Biomarcatori del condizionamento ipossico - Fattore neurotrofico derivato dal cervello (BDNF)
Lasso di tempo: Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Solo fase 2. Verrà eseguita una raccolta di campioni di sangue per valutare secondariamente i livelli di fattore neurotrofico derivato dal cervello (BDNF) nel siero. Unità: pg/ml |
Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Biomarcatori del condizionamento ipossico - Eritropoietina (EPO)
Lasso di tempo: Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Solo fase 2. Verrà eseguita una raccolta di campioni di sangue per valutare secondariamente i livelli di eritropoietina (EPO) nel siero. Unità: unità milli-internazionale/mL |
Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Biomarcatori del condizionamento ipossico - Fattore inducibile dall'ipossia 1
Lasso di tempo: Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Solo fase 2. Verrà eseguita una raccolta di campioni di sangue per valutare secondariamente i livelli di fattore 1 inducibile dall'ipossia nel sangue. Metodo analitico: estrazione dell'RNA Unità: numero di copie normalizzato |
Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Biomarcatori del condizionamento ipossico - Fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF)
Lasso di tempo: Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Solo fase 2. Verrà eseguita una raccolta di campioni di sangue per valutare secondariamente i livelli di VEGF nel sangue. Metodo analitico: ELISA |
Fase 2: Inclusione, 2 mesi, 6 mesi
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Collaboratori e investigatori
Sponsor
Collaboratori
Investigatori
- Investigatore principale: Sébastien BAI, MD PHD, CHU Grenoble Alpes
Pubblicazioni e link utili
Pubblicazioni generali
- Verges S, Chacaroun S, Godin-Ribuot D, Baillieul S. Hypoxic Conditioning as a New Therapeutic Modality. Front Pediatr. 2015 Jun 22;3:58. doi: 10.3389/fped.2015.00058. eCollection 2015.
- Baillieul S, Chacaroun S, Doutreleau S, Detante O, Pepin JL, Verges S. Hypoxic conditioning and the central nervous system: A new therapeutic opportunity for brain and spinal cord injuries? Exp Biol Med (Maywood). 2017 Jun;242(11):1198-1206. doi: 10.1177/1535370217712691.
- Burtscher J, Syed MMK, Lashuel HA, Millet GP. Hypoxia Conditioning as a Promising Therapeutic Target in Parkinson's Disease? Mov Disord. 2021 Apr;36(4):857-861. doi: 10.1002/mds.28544. Epub 2021 Feb 27.
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Inizio studio (Effettivo)
Completamento primario (Effettivo)
Completamento dello studio (Effettivo)
Date di iscrizione allo studio
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Aggiornamenti dei record di studio
Ultimo aggiornamento pubblicato (Stimato)
Ultimo aggiornamento inviato che soddisfa i criteri QC
Ultimo verificato
Maggiori informazioni
Termini relativi a questo studio
Termini MeSH pertinenti aggiuntivi
Altri numeri di identificazione dello studio
- 2021-A00104-37
Piano per i dati dei singoli partecipanti (IPD)
Hai intenzione di condividere i dati dei singoli partecipanti (IPD)?
Descrizione del piano IPD
Periodo di condivisione IPD
Criteri di accesso alla condivisione IPD
Tipo di informazioni di supporto alla condivisione IPD
- STUDIO_PROTOCOLLO
- LINFA
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