Tecnica vocale completa Terapia vocale per la disfonia da tensione muscolare (CVT4MTD) (CVT4MTD)

I problemi vocali (disfonia) colpiscono un adulto su 13 ogni anno, provocano un forte impatto sulla qualità della vita e sui mezzi di sussistenza e rappresentano un notevole onere sanitario. È più frequente nelle donne e in chi svolge professioni vocalmente impegnative e negli anziani. Il 40% dei pazienti inviati per la valutazione di un problema vocale ha la disfonia da tensione muscolare (MTD) come causa causata da uno squilibrio del meccanismo respiratorio e/o da una tensione incontrollata dei muscoli della scatola vocale o della gola. I sintomi principali sono raucedine, tono o volume anormali, variabilità nella qualità o nel controllo della voce, fastidio alla gola o difficoltà nell'uso della voce come la capacità di usare una voce più alta quando necessario, o una voce che si affatica con l'uso con conseguente impatto sulla qualità della vita. Tradizionalmente ci sono sei modelli riconoscibili descritti di MTD basati sui sintomi di presentazione, sulla qualità della voce e sull'aspetto della laringe (casella vocale) all'esame con una videocamera. Tre tipi (modelli MTD I-III) sono più legati all'uso inefficace della voce, noto anche come "abuso vocale" o "uso improprio della voce", mentre gli altri tre tipi (modelli MTD IV-VI) hanno una base prevalentemente psicologica.

Nel Regno Unito (Regno Unito), i pazienti con disfonia persistente o inspiegabile di età superiore ai 45 anni vengono indirizzati nell'ambito del processo di invio del cancro di due settimane di attesa (2WW). In altri casi, il rinvio a un servizio vocale benigno dell'orecchio, del naso e della gola (ORL) viene solitamente preso in considerazione se la disfonia persiste per più di sei settimane, se non è migliorata con semplici misure come il riposo della voce, riducendo l'irritazione alle corde vocali e bere molti liquidi (noto come consiglio di igiene vocale) o ha un impatto significativo sul lavoro o sulla vita sociale del paziente. In pratica, i pazienti con MTD possono attraversare sia la 2WW che i percorsi vocali benigni.

Una diagnosi di MTD viene fatta da un chirurgo otorinolaringoiatra e/o da un logopedista specializzato in disturbi della voce (SLT-V) sulla base della storia del disturbo vocale e escludendo una causa organica mediante l'esame delle corde vocali del paziente ( laringe) con una piccola videocamera flessibile passata attraverso il naso. Il trattamento è con terapia vocale data da un SLT-V. La terapia vocale consiste di due tipi principali: terapia vocale indiretta e terapia vocale diretta ed è guidata dai consigli di organizzazioni professionali come le linee guida cliniche del Royal College of Speech and Language Therapists e le linee guida per la pratica clinica dell'American Speech-Language-Hearing Association (ASHA): raucedine (disfonia). La terapia indiretta consiste in educazione, informazione, igiene vocale e gestione dello stress per incoraggiare il cambiamento comportamentale. La terapia diretta consiste nello stabilire una sana produzione vocale riequilibrando i tre sottosistemi della produzione vocale, vale a dire la respirazione (respirazione), la produzione vocale (fonazione) e un uso più efficiente della risonanza.

Lo scopo della terapia logopedica è generalmente quello di (a) riportare la voce del paziente alla normalità o nel miglior modo possibile entro le capacità anatomiche e fisiologiche del paziente e (b) soddisfare i bisogni vocali occupazionali, sociali ed emotivi del paziente e (c) promuovere l'abitudine le modifiche che garantiranno il miglioramento della voce saranno mantenute. Gli obiettivi terapeutici dovrebbero essere specifici e determinati dal paziente prima della terapia per consentire al paziente di prendere decisioni condivise con l'obiettivo di migliorare la motivazione e la compliance. Inoltre, l'obiettivo dovrebbe essere il massimo miglioramento nel minor tempo possibile.

MTD è un gruppo misto di condizioni con diversi modelli di presentazione e numerosi fattori specifici del paziente. Inoltre, la Terapia Vocale Diretta non è solo un metodo di trattamento e molti logopedisti utilizzano un approccio gerarchico, che si concentra nelle prime fasi sulle tecniche posturali e di rilassamento, seguite da esercizi di respirazione, voicing e lavoro di risonanza con consolidamento e revisione finale. Le tecniche applicate da un SLT-V dipendono anche dai risultati anomali dell'esame clinico, dalla formazione e dall'esperienza del terapista e dalla risposta e dall'impegno del paziente. Pur avendo una grande varietà di tecniche che possono essere utilizzate che possono essere adattate all'individuo, la terapia vocale è stata descritta come una "scatola nera" e molti regimi terapeutici riconosciuti si sovrappongono negli scopi del trattamento e negli obiettivi terapeutici. Ciò rende difficile determinare perché i pazienti migliorano, quali attività terapeutiche sono più vantaggiose e per quanto tempo le attività dovrebbero essere continuate.

Un'altra limitazione della terapia vocale diretta tradizionale può essere che i pazienti hanno spesso difficoltà a trasferire il miglioramento della voce sulle vocali sostenute e durante le sessioni di terapia nella voce conversazionale e nell'uso quotidiano della voce. È anche riconosciuto che i pazienti non sempre completano le sessioni di terapia fino al 18-65% dei casi. Sono state addotte numerose ragioni per questo, inclusi fattori clinici e correlati alla clinica, genere, etnia, età, occupazione e gravità vocale percepita, diagnosi laringee complesse, problemi medici aggiuntivi, impegno di tempo per le sessioni di trattamento o mancanza di rapidi progressi, adeguata, se non completo, miglioramento dei sintomi o mancato raggiungimento degli obiettivi. C'è una maggiore soddisfazione del trattamento e probabilità di successo se le tecniche di terapia vocale diretta sono orientate in modo funzionale e hanno un effetto più significativo sulla qualità della vita con un'enfasi sulle attività di trasferimento nella conversazione in modo che sia più pertinente alle esigenze vocali quotidiane del paziente. C'è anche un crescente riconoscimento del fatto che un paziente può richiedere più di una "voce" per soddisfare le mutevoli esigenze vocali (ad esempio, parlare a bassa voce, parlare sopra il rumore e urlare) in ambienti diversi.

Tradizionalmente la terapia vocale è stata data in un ambiente clinico faccia a faccia. Tuttavia, con l'inizio della pandemia di Coronavirus (COVID-19), la Voice Therapy è stata quasi interamente somministrata utilizzando la telepratica tramite un collegamento video. Prima della pandemia di COVID-19, la telepratica era stata utilizzata dai terapisti del linguaggio e del linguaggio principalmente per ragioni geografiche e difficoltà nella frequentazione degli ambulatori da parte dei pazienti. Esistono relativamente pochi studi sul suo utilizzo per i disturbi della voce e la maggior parte degli studi sull'efficacia ha coinvolto piccole coorti di pazienti con una serie di patologie della voce come il morbo di Parkinson. Ci sono pochi studi controllati randomizzati che confrontano faccia a faccia rispetto a Telepractice e solo uno studio su pazienti MTD che utilizzano la stessa tecnica di terapia vocale (Flow phonation). Ciò non ha mostrato differenze significative nel risultato tra i due metodi di consegna. Gli svantaggi della telepratica per la terapia vocale includono problemi generici con la tecnologia, considerazioni ambientali e culturali del paziente, alcuni problemi didattici e pratici con l'incapacità di fornire più tecniche "pratiche" come la manipolazione laringea. La tecnica vocale completa (CVT) è una tecnica pedagogica utilizzata principalmente da insegnanti di canto e istruttori di canto per aiutare cantanti e attori a produrre il suono vocale e la funzione che l'esecutore richiede. Viene utilizzato da oltre 35 anni, in particolare in Europa, e gli operatori CVT (CVT-P) seguono un programma di formazione accreditato di 3 anni per acquisire la competenza. Utilizza un approccio gerarchico e sistematico con una terminologia chiaramente definita e supportata da una caratterizzazione scientifica. Si basa su quattro elementi chiave che consentono, ad esempio, a un cantante di produrre qualsiasi suono vocale richiesto in modo sano e indipendentemente dal genere musicale. Il primo elemento costitutivo della formazione CVT è garantire che venga prodotta una voce sana adottando i tre principi generali: supporto adeguato per la voce, uso di un certo grado di twang ("twang necessario") ed evitare la protrusione della mascella e l'irrigidimento delle labbra . In secondo luogo, viene scelta una delle quattro modalità vocali principali (Neutral, Curbing, Overdrive e Edge) che fornisce una configurazione per la laringe in base alle esigenze vocali. Questi termini sono stati introdotti per evitare confusione con altri termini di canto usati più di frequente che mancano di una definizione precisa. La scelta della modalità è determinata dalla richiesta vocale (volume, estensione del tono, vocale e "norma" di genere (stile vocale) richiesta: Neutral si riferisce alla normale voce di conversazione mentre Curbing è una voce a volume medio. Overdrive può essere utilizzato per la proiezione della voce fino al volume di un urlo, mentre Edge può essere utilizzato per una qualità urlante e urlante. Ci si aspetterebbe che l'allenamento in Neutral e Overdrive consenta una buona funzione vocale per la maggior parte delle situazioni sociali per i pazienti con MTD. Il terzo elemento è regolare il grado di colore del suono (da scuro a chiaro) ottenuto principalmente abbassando o alzando la laringe e aumentando o diminuendo lo spazio faringeo. Il quarto elemento consiste nell'aggiungere effetti vocali specifici come vibrato, ornamentazione, distorsione ecc., che possono essere aggiunti una volta raggiunti i primi tre. In questo modo il suono preciso richiesto dal cantante può essere modellato in qualsiasi stile o genere musicale. I principi sono stati applicati all'addestramento della voce parlante e forniscono una ricetta per produrre qualsiasi qualità vocale desiderata per qualsiasi situazione ambientale. È stato anche descritto un approccio simile, che non è stato ampiamente adottato, per cui l'obiettivo non è quello di supportare la produzione di "una voce", come spesso accade con la SLT-VT tradizionale, ma di fornire al paziente una gamma di voci "nuove" per soddisfare le esigenze vocali del paziente.

Sono stati sviluppati programmi di formazione, utilizzando questa metodologia, per consentire a cantanti e insegnanti di canto di migliorare, raggiungere obiettivi vocali e superare problemi tecnici, molti dei quali sono dovuti a un'attività muscolare ipercostrittiva non intenzionale all'interno della laringe e del tratto vocale. CVT è stato applicato anche ai problemi con la voce parlante professionale e può aiutare a ridurre la costrizione e migliorare la produzione e la proiezione della voce. Elementi specifici di CVT sono stati anche confezionati insieme in quella che viene definita CVT Voice Therapy (CVT-VT). CVT-VT viene utilizzato per cantanti e altri artisti che presentano problemi vocali acuti che portano a raucedine o perdita della voce quando il tempo è essenziale per riportare un cantante all'uso professionale della voce. Sebbene ampiamente utilizzato dai CVT-P e pubblicato in diversi libri, non è stato valutato formalmente.

L'applicazione della telepratica durante la pandemia di COVID-19 è diventata una necessità anche nell'insegnamento del canto ed è stata adottata dal Complete Vocal Institute (CVI) in Danimarca, dove quasi tutte le lezioni vengono ora impartite on-line. Il feedback informale dei cantanti è stato positivo con molti vantaggi (comodità della propria casa, riduzione dei costi e nessun tempo di viaggio) che superano gli svantaggi (alcuni problemi tecnici con audio/connessione). È probabile che un ritorno completo ai precedenti metodi di erogazione della pratica SLT e CVT non avverrà dopo la pandemia di COVID-19 con l'adozione dei nuovi metodi di erogazione del servizio per entrambi.

In conclusione, la logica di questo studio Proof of Concept è vedere se una tecnica pedagogica consolidata, CVT, che viene utilizzata per addestrare cantanti e artisti con voci sane e ripristinare la voce quando non funziona, può essere utilizzata per trattare i pazienti con MTD e se offre vantaggi rispetto alle tradizionali tecniche SLT-VT. Molti dei problemi vocali negli artisti e nei pazienti sono dovuti a una tecnica errata di produzione vocale e sono quindi simili ai pazienti con MTD. Inoltre, l'obiettivo della CVT non è solo quello di migliorare la voce e la funzione vocale riducendo le malsane costrizioni alla gola, ma anche consentendo ai pazienti di sviluppare la voce necessaria per il requisito vocale. Inoltre, i termini e il processo pedagogico utilizzati nella CVT sono ben definiti e il quadro teorico su cui è costruito è stato ampiamente studiato. Le domande principali sono se offre vantaggi, e in cosa differisce, dai tradizionali metodi SLT-VT e potrebbe essere un utile strumento aggiuntivo per i SLT-VT nella gestione del MTD?