Komplet vokalteknik stemmeterapi til muskelspændingsdysfoni (CVT4MTD) (CVT4MTD)

Stemmeproblemer (dysfoni) rammer én ud af 13 voksne årligt, forårsager stor indvirkning på livskvalitet og levebrød og er en betydelig sundhedsbyrde. Det er mere almindeligt hos kvinder og hos dem med vokalt krævende erhverv og ældre. Fyrre procent af patienterne, der henvises til vurdering af et stemmeproblem, har muskelspændingsdysfoni (MTD) som en årsag forårsaget af en ubalance i vejrtrækningsmekanismen og/eller ukontrolleret stramhed af musklerne i stemmeboksen eller halsen. De vigtigste symptomer er hæshed, unormal tonehøjde eller lydstyrke, variation i kvalitet eller kontrol af stemmen, ubehag i halsen eller besvær med at bruge stemmen, såsom at kunne bruge en højere stemme, når det er nødvendigt, eller en stemme, der bliver træt ved brug med en deraf følgende indflydelse på livskvaliteten. Traditionelt er der seks beskrevne genkendelige mønstre af MTD baseret på de præsenterende symptomer, stemmekvalitet og på udseendet af strubehovedet (stemmeboksen) ved undersøgelse med et videokamera. Tre typer (MTD-mønstre I-III) er mere relateret til ineffektiv stemmebrug, også kendt som 'stemmemisbrug' eller 'stemmemisbrug', mens de tre andre typer (MTD-mønstre IV-VI) har et overvejende psykologisk grundlag.

I Det Forenede Kongerige (UK) henvises patienter med vedvarende eller uforklarlig hæshed, der er over 45 år, i henhold til kræfthenvisningsproceduren med to ugers ventetid (2WW). I andre tilfælde overvejes det sædvanligvis at henvise til en øre-næse-hals (ØNH) godartet stemmebehandling, hvis dysfonien varer ved i mere end seks uger, hvis den ikke er blevet bedre med simple foranstaltninger såsom stemmehvile, hvilket reducerer irritation af stemmebåndene og drikke masser af væske (kendt som stemmehygiejneråd), eller det påvirker patientens arbejde eller sociale liv betydeligt. I praksis kan patienter med MTD komme gennem både 2WW og godartede stemmeveje.

En diagnose af MTD stilles af en ØNH-kirurg og/eller tale- og sprogterapeut, som har specialiseret sig i stemmelidelser (SLT-V) baseret på historien om stemmeklagen og ved at udelukke en organisk årsag ved undersøgelse af patientens stemmeboks ( larynx) med et lille fleksibelt videokamera ført gennem næsen. Behandling er med stemmeterapi givet af en SLT-V. Stemmeterapi består af to hovedtyper: Indirect Voice Therapy og Direct Voice Therapy og er styret af rådgivning fra professionelle organisationer såsom Royal College of Speech and Language Therapists Clinical Guidelines og American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) Clinical Practice Guideline: hæshed (dysfoni). Indirekte terapi består af uddannelse, information, stemmehygiejne og stresshåndtering for at fremme adfærdsændringer. Direkte terapi består i at etablere en sund stemmeproduktion ved at rebalancere stemmeproduktionens tre undersystemer, nemlig vejrtrækning (respiration), stemmeproduktion (fonation) og mere effektiv brug af resonans.

Formålet med stemmeterapi er generelt at (a) bringe patientens stemme tilbage til normal eller bedst muligt inden for patientens anatomiske og fysiologiske evner og (b) at tilfredsstille patientens erhvervsmæssige, sociale og følelsesmæssige vokale behov og (c) fremme vaner. ændringer, der vil sikre stemmeforbedringer, vil blive fastholdt. Terapeutiske mål bør være specifikke og fastlagt af patienten før behandlingen for at styrke patienten i fælles beslutningstagning med det formål at forbedre motivation og compliance. Derudover bør målet være maksimal forbedring på minimumstiden.

MTD er en blandet gruppe af tilstande med forskellige præsentationsmønstre og talrige patientspecifikke faktorer. Derudover er Direct Voice Therapy ikke kun én behandlingsmetode, og mange SLT-V'er anvender en hierarkisk tilgang, som i de tidlige stadier fokuserer på posturale og afspændingsteknikker, efterfulgt af vejrtrækningsøvelser, stemme- og resonansarbejde med endelig konsolidering og gennemgang. De teknikker, der anvendes af en SLT-V, afhænger også af unormale fund ved klinisk undersøgelse, terapeutens træning og erfaring og patientens respons og engagement. Selvom stemmeterapien har et stort udvalg af teknikker, der kan bruges, og som kan skræddersyes til den enkelte, er stemmeterapi blevet portrætteret som en "sort boks", og mange anerkendte behandlingsregimer overlapper hinanden i behandlingens mål og terapeutiske mål. Dette gør det svært at afgøre, hvorfor patienterne forbedres, hvilke terapiopgaver der er mest gavnlige, og hvor længe opgaverne skal fortsættes.

En anden begrænsning ved traditionel direkte stemmeterapi kan være, at patienter ofte har svært ved at overføre stemmeforbedringen på vedvarende vokaler og under terapisessioner til samtalestemme og daglig stemmebrug. Det er også anerkendt, at patienterne ikke altid gennemfører terapisessionerne i op til 18-65 % af tilfældene. Der er blevet fremført adskillige årsager til dette, herunder kliniker- og klinikrelaterede faktorer, køn, etnicitet, alder, beskæftigelse og opfattet vokal sværhedsgrad, komplekse larynxdiagnoser, yderligere medicinske problemer, tidsforpligtelse til behandlingssessioner eller manglende hurtige fremskridt, tilstrækkelig, hvis ikke fuldstændig, forbedring af symptomer eller manglende opnåelse af mål. Der er større behandlingstilfredshed og sandsynlighed for succes, hvis Direct Voice Therapy-teknikker er funktionelt orienterede og har en mere meningsfuld effekt på livskvaliteten med vægt på overførselsaktiviteter til samtale, så det er mere relevant for patientens daglige vokale krav. Der er også stigende erkendelse af, at en patient kan kræve mere end én 'stemme' for at imødekomme de skiftende stemmebehov (f.eks. stille tale, tale over støj og råben) i forskellige miljøer.

Traditionelt er stemmeterapi blevet givet i et klinikmiljø ansigt til ansigt. Men med begyndelsen af ​​Coronavirus (COVID-19) pandemien er stemmeterapi næsten udelukkende blevet givet ved hjælp af telepractice via et videolink. Forud for COVID-19-pandemien var telepraksis blevet brugt af tale- og sprogterapeuter, hovedsagelig af geografiske årsager og vanskeligheder i patienternes besøg på ambulatorier. Der er relativt få undersøgelser i brugen af ​​det til stemmelidelser, og de fleste undersøgelser af effektivitet har involveret små kohorter af patienter med en række stemmepatologier såsom Parkinsons sygdom. Der er få randomiserede kontrollerede undersøgelser, der sammenligner ansigt-til-ansigt versus Telepractice og kun én undersøgelse af MTD-patienter, der bruger den samme stemmeterapiteknik (Flow-fonation). Dette viste ingen signifikant forskel i udfaldet mellem de to leveringsmetoder. Ulemper ved telepractice til stemmeterapi omfatter generiske problemer med teknologi, patientens miljømæssige og kulturelle overvejelser, nogle instruktionsmæssige og praktiske problemer med manglende evne til at levere mere 'hands-on' teknikker såsom larynxmanipulation. The Complete Vocal Technique (CVT) er pædagogisk teknik, der primært bruges af sanglærere og vokaltrænere til at hjælpe sangere og skuespillere med at producere den vokale lyd og funktion, som udøveren kræver. Det har været brugt i over 35 år, især i Europa, og CVT-udøvere (CVT-P) gennemgår et akkrediteret 3-årigt træningsprogram for at opnå kompetence. Den bruger en hierarkisk, systematisk tilgang med terminologi, der er klart defineret og understøttet med videnskabelig karakterisering. Den er baseret på fire centrale byggeklodser, der gør det muligt for en sanger at producere enhver vokal lyd, der kræves på en sund måde og uanset musikgenre. Den første byggesten i CVT-træning er at sikre, at en sund stemme produceres ved at vedtage de tre overordnede principper: tilstrækkelig støtte til stemmen, brug af en vis grad af twang ('nødvendig twang') og undgåelse af kæbefremspring og opstramning af læberne . For det andet vælges en af ​​fire hovedvokaltilstande (Neutral, Curbing, Overdrive og Edge), som giver en opsætning til strubehovedet afhængigt af vokalkravet. Disse udtryk blev indført for at undgå forveksling med andre mere hyppigt anvendte sangbegreber, som mangler præcis definition. Valget af mode bestemmes af vokal efterspørgsel (lydstyrke, tonehøjdeområde, vokal og genre 'norm' (vokal stil), som er påkrævet: Neutral relaterer til normal samtalestemme, mens Curbing er en medium høj stemme. Overdrive kan bruges til stemmeprojektion op til en råbestyrke, mens Edge kan bruges til en råbende og skrigende kvalitet. Det ville forventes, at træning i Neutral og Overdrive ville tillade god stemmefunktion i de fleste sociale situationer for patienter med MTD. Det tredje element er at justere graden af ​​lydfarve (fra mørk til lys), der for det meste opnås ved at sænke eller hæve strubehovedet og øge eller formindske svælgrummet. Det fjerde element er at tilføje specifikke vokaleffekter såsom vibrato, ornamentik, distortion osv., som kan tilføjes, når de første tre er opnået. På denne måde kan den præcise lyd, som sangeren kræver, udformes i enhver musikstil eller genre. Principperne er blevet anvendt til at træne den talende stemme og giver en opskrift på at producere enhver ønsket stemmekvalitet til enhver miljøsituation. En lignende tilgang, som ikke er blevet brugt bredt, er også blevet beskrevet, hvor målet ikke er at understøtte produktionen af ​​'one voice', som det ofte er tilfældet med traditionel SLT-VT, men at give patienten en række 'nye' stemmer for at imødekomme patientens vokale behov.

Træningsprogrammer er blevet udviklet, ved hjælp af denne metode, for at gøre det muligt for sangere og sanglærere at forbedre sig, opnå vokale mål og overvinde tekniske problemer, hvoraf mange skyldes utilsigtet hyperkonstriktiv muskelaktivitet i strubehovedet og stemmekanalen. CVT er også blevet anvendt på problemer med den professionelle talestemme og kan hjælpe med at reducere forsnævring og forbedret stemmeproduktion og -projektion. Specifikke elementer af CVT er også blevet pakket sammen i det, der kaldes CVT Voice Therapy (CVT-VT). CVT-VT bruges til sangere og andre performere, der præsenterer sig med akutte stemmeproblemer, der fører til hæshed eller stemmetab, når tiden er afgørende for at få en vokalist tilbage til professionel stemmebrug. Selvom det er meget udbredt af CVT-P'er og udgivet i flere bøger, er det ikke blevet formelt evalueret.

Anvendelsen af ​​telepraksis under COVID-19-pandemien er også blevet en nødvendighed i sangundervisningen og er blevet vedtaget af Complete Vocal Institute (CVI) i Danmark, hvor næsten al undervisning nu leveres online. Uformel feedback fra sangere har været positiv med mange fordele (komfort i eget hjem, reduktion i omkostninger og ingen rejsetid), der opvejer ulemperne (nogle tekniske problemer med lyd/forbindelse). Det er sandsynligt, at en fuldstændig tilbagevenden til tidligere metoder til levering af SLT og CVT-praksis ikke vil ske efter COVID-19-pandemien med vedtagelsen af ​​de nye metoder til levering af tjenester for begge.

Afslutningsvis er begrundelsen for dette Proof-of Concept-studie at se, om en etableret pædagogisk teknik, CVT, som bruges til at træne sangere og performere med sunde stemmer og genoprette stemmen, når den ikke fungerer, kan bruges til at behandle patienter med MTD og om det giver fordele ved traditionelle SLT-VT-teknikker. Mange af stemmeproblemerne hos kunstnere og patienter skyldes forkert teknik til stemmeproduktion og ligner derfor patienter med MTD. Derudover er fokus for CVT ikke kun at forbedre stemmen og vokalfunktionen ved at reducere usunde halsforsnævringer, men også at give patienterne mulighed for at udvikle den stemme, der er nødvendig til stemmekravet. Ydermere er termerne og den pædagogiske proces, der anvendes i CVT, veldefinerede, og den teoretiske ramme, som den er bygget på, er blevet grundigt undersøgt. Hovedspørgsmålene er, om det giver fordele, og hvordan adskiller det sig fra traditionelle SLT-VT-metoder, og kunne det være et nyttigt yderligere værktøj til SLT-VT'er i styringen af ​​MTD?