Test genomico del plasma in pazienti con carcinoma polmonare avanzato non a piccole cellule: lo studio PLAN (PLAN)

Contesto Test genomici nel carcinoma polmonare non a piccole cellule La genotipizzazione tissutale delle alterazioni attuabili terapeuticamente è un requisito diagnostico standard per i pazienti con NSCLC non squamoso avanzato. La genotipizzazione dei tessuti rappresenta un gold standard, con una sensibilità e una specificità per l'identificazione di alterazioni genomiche comuni di> 90%. NSCLC rappresenta un cancro genomicamente diverso. Il rilevamento delle alterazioni genomiche è progredito nell'ultimo decennio, includendo ora il rilevamento di mutazioni come KRAS, EGFR, ERBB2, BRAF, MET e fusioni tra cui i geni ALK, ROS1, NTRK e RET, nonché mutazioni concomitanti su campioni di tessuto. La capacità di rilevare queste mutazioni ha portato alla scoperta di sottoinsiemi molecolarmente definiti di NSCLC e a una rapida crescita nello sviluppo di terapie mirate. Le mutazioni attivabili del driver oncogenico, che portano a una crescita cellulare incontrollata, vengono rilevate fino al 64% degli adenocarcinomi polmonari. La mutazione driver oncogenica più comunemente osservata nel NSCLC è KRAS, osservata fino al 30% dei casi, che ha portato allo sviluppo di agenti come sotorasib e adagrasib per colpire le mutazioni KRAS G12C dopo il fallimento delle terapie sistemiche di prima linea. Lo sviluppo di inibitori della tirosina chinasi (TKI) dell'EGFR come osimertinib, gefitinib o erlotinib e la terapia diretta con ALK con crizotinib, alectinib e ceritinib ha portato a un significativo miglioramento della sopravvivenza nei pazienti con NSCLC nell'ultimo decennio e ha spostato l'attenzione sullo sviluppo metodi di rilevamento migliorati di queste mutazioni per la terapia mirata di prima linea. Ogni mutazione attuabile rilevata ha portato alla rapida espansione delle opzioni terapeutiche disponibili oltre a quelle sopra menzionate e ha cambiato il panorama del trattamento del cancro del polmone.

La maggior parte del NSCLC viene diagnosticata in uno stadio avanzato (stadio III o IV) ed è spesso diagnosticata con una biopsia del nucleo o campioni citologici. Le società di oncologia e patologia raccomandano che i tempi di consegna dei test molecolari non superino i 10 giorni lavorativi, ma fino al 30% di questi campioni non è sufficiente per consentire la genotipizzazione dei tessuti che richiede la ripetizione della biopsia. I pazienti possono quindi deteriorarsi clinicamente in attesa dei risultati dei test genomici. In quei pazienti che hanno campioni insufficienti sulla biopsia iniziale e richiedono un intervento ripetuto, questo può prolungare il tempo dalla diagnosi al trattamento di oltre 28 giorni. I metodi con cui vengono rilevate queste mutazioni sono in continua evoluzione, tra cui il sequenziamento del DNA, il test specifico dell'allele del DNA, il sequenziamento dell'RNA, l'ibridazione in situ fluorescente (FISH) per rilevare i geni di fusione e il sequenziamento di nuova generazione (NGS). È stato dimostrato che sia il sequenziamento del DNA che quello dell'RNA rilevano mutazioni attuabili, ma alcuni pannelli di grandi dimensioni possono perdere piccoli salti di esoni o alterazioni della fusione, e quindi può essere giustificato un approccio sequenziale. In alcune mutazioni, il sequenziamento dell'RNA può rilevare una percentuale maggiore di salto dell'esone 14 di MET. Spesso viene utilizzato un pannello hotspot per rilevare una serie di mutazioni che si verificano comunemente e, se negativo per queste mutazioni, è possibile eseguire il sequenziamento di un singolo gene per mutazioni meno comuni, il che richiede tempo e può ritardare ulteriormente il trattamento. NGS è diventato il metodo gold standard per rilevare mutazioni attuabili ed è stato raccomandato dalla Società Europea di Oncologia Medica (ESMO) nel 2020 nel NSCLC non squamoso avanzato, così come in altri tumori maligni tra cui colangiocarcinoma, tumori della prostata e delle ovaie. NGS fornisce una piattaforma di test più ampia e può valutare molte più potenziali alterazioni genetiche. Lo studio MOSCATO ha valutato l'uso di analisi genomiche ad alto rendimento, incluso NGS, e ha mostrato risultati migliori nel cancro avanzato. In particolare nel NSCLC, NGS ha mostrato risultati significativamente migliori, identificando i pazienti che trarranno il massimo beneficio dalle terapie mirate, riducendo quindi la tossicità correlata a terapie inefficaci con determinate mutazioni.

Genotipizzazione del plasma nel carcinoma polmonare non a piccole cellule La genotipizzazione del plasma, o "biopsia liquida", è una tecnologia relativamente nuova in cui il DNA tumorale circolante (ctDNA), versato nel flusso sanguigno dai tumori, è rilevabile mediante sequenziamento di nuova generazione. Questa tecnologia, sebbene associata a una sensibilità leggermente inferiore (80%), ha una concordanza >96% per i test tissutali delle mutazioni EGFR, ALK, ROS1 e BRAF. Inoltre, il tempo di risposta medio è di soli 7-10 giorni, senza i rischi ei costi associati della biopsia invasiva. Studi recenti hanno dimostrato la natura dinamica delle cellule tumorali, incluso lo sviluppo di meccanismi di resistenza nei tumori con mutazione dell'EGFR. Pertanto, molti centri oncologici, compresi alcuni con sede in Irlanda, hanno utilizzato la biopsia liquida come mezzo di sorveglianza per questi meccanismi di resistenza nel tempo piuttosto che sottoporre un paziente a più biopsie ripetute. Più recentemente molti centri in Nord America e in Europa hanno utilizzato la biopsia liquida per valutare le alterazioni genomiche per terapie mirate nel cancro del polmone in anticipo al momento del campionamento dei tessuti, riducendo così il tempo per l'inizio del trattamento. Questo approccio è supportato da numerosi documenti di alto livello, tra cui lo studio NILE, uno studio prospettico su 282 pazienti con NSCLC avanzato non trattato che ha mostrato concordanza tra la genotipizzazione tissutale e plasmatica e un tempo di risposta significativamente più rapido da 15 a 9 giorni. Uno studio di un singolo centro negli Stati Uniti ha dimostrato che i test concomitanti su plasma e tessuti nel NSCLC hanno aumentato del 15% il rilevamento di mutazioni attuabili e quindi aumentato il numero di pazienti che ricevono terapie mirate.

Oltre alla necessità spesso necessaria di ripetere la biopsia a causa della mancanza di tessuto tumorale per NGS, i pazienti con NSCLC avanzato hanno spesso uno scarso performance status ECOG che può limitare la possibilità di procedure invasive primarie o ripetere il campionamento del tessuto e, in alcuni casi, la posizione del sito del tumore potrebbe non essere suscettibile di biopsia. Nel caso in cui il tessuto possa essere recuperato mediante procedura invasiva, la conservazione di questi campioni, ad esempio con fissazione in formalina, può portare a risultati falsi positivi nel sequenziamento di nuova generazione. Il campionamento invasivo è spesso associato a costi elevati, a causa del numero di medici e del personale di supporto disponibile. Il prelievo di sangue è minimamente invasivo durante la diagnosi iniziale, evita il tempo necessario per programmare la broncoscopia o le biopsie radiologicamente guidate e consente l'elaborazione immediata dei campioni. Sebbene l'uso della genotipizzazione del plasma si sia ampliato negli ultimi anni, è probabile che rimarrebbe uno strumento aggiuntivo accanto alla genotipizzazione dei tessuti, poiché i campioni di tessuto possono fornire la morfologia e chiarire i siti primari della malattia.

Razionale Proponiamo questo studio per valutare la fattibilità di un percorso di test di mutazione del DNA tumorale circolante basato sul plasma utilizzando NGS e avviato presso la Rapid Access Lung Cancer Clinic (RALCC) per i pazienti con sospetto NSCLC in Irlanda. Questa iniziativa di prova di principio mira a stabilire un robusto percorso del paziente per test sistematici di mutazione somatica in pazienti con NSCLC in Irlanda utilizzando test basati sul plasma. Il plasma sarà testato per le mutazioni del DNA tumorale circolante utilizzando un test basato su NGS convalidato, in uno dei due laboratori di test in Irlanda. Dimostrare la fattibilità attraverso una sperimentazione clinica in Irlanda è fondamentale per informare le domande di successo per l'autorizzazione della biopsia liquida al National Clinical Cancer Program e per informare le sperimentazioni cliniche che mirano a identificare nuove terapie per i pazienti irlandesi. Riteniamo che un percorso iniziale basato sul plasma abbasserebbe il tempo di risposta medio nel contesto irlandese. I test di biopsia liquida dei pazienti nel RALCC per mutazioni tumorali dovrebbero garantire che un maggior numero di pazienti abbia accesso a terapie mediche di precisione. Inoltre, è probabile che questo approccio migliori significativamente il tasso di identificazione dei pazienti con alterazioni genomiche attuabili da NSCLC, con conseguenti benefici per questi pazienti in termini di trattamento del cancro. Questo studio riporterà anche la frequenza, le caratteristiche, il decorso della malattia e i modelli di trattamento attualmente sconosciuti delle mutazioni somatiche in una popolazione irlandese con NSCLC.

Ipotesi La genotipizzazione tumorale anticipata basata su plasma di pazienti con NSCLC avanzato con l'obiettivo di guidare la selezione del trattamento è fattibile da implementare e ridurrà il tempo per il trattamento rispetto alla genotipizzazione tissutale.

Analisi pianificata Questa iniziativa di prova di principio mira a stabilire un robusto percorso del paziente per test sistematici di mutazioni somatiche in pazienti con NSCLC in Irlanda utilizzando test basati sul plasma. Il plasma sarà testato per le mutazioni del DNA tumorale circolante utilizzando un test basato su NGS convalidato, in uno dei due laboratori di test in Irlanda. Il laboratorio di Cancer Molecular Diagnostics (CMD) del St James's Hospital eseguirà il test del tumore utilizzando un pannello Roche AVENIO ctDNA Expanded interno (Basilea, Svizzera). Il dipartimento di istopatologia del Beaumont Hospital utilizzerà un pannello Roche AVENIO ctDNA Expanded interno sulla piattaforma Illumina MiSeq NGS (California, USA). Entrambi i saggi saranno validati su un training tumor set. Parallelamente al test del ctDNA, verrà eseguito il test del tessuto bioptico del tumore secondo lo standard di cura. I risultati della biopsia liquida saranno esaminati dal medico curante ai fini della decisione sul trattamento, tuttavia la decisione sul trattamento rimarrà a discrezione dell'oncologo medico curante.

È riconosciuto che la biopsia liquida e quella tissutale hanno entrambe un'eccellente specificità (>95%). Tuttavia, la biopsia liquida può avere una sensibilità inferiore nella regione dell'80%. Pertanto, potrebbero esserci alterazioni genomiche identificate sulla biopsia tissutale non identificate sulla biopsia liquida e meno probabili - viceversa. In tal caso, la genotipizzazione che ha riportato un'alterazione genomica sarà considerata il risultato clinicamente più rilevante in quanto la probabilità di un risultato falso positivo è molto bassa (< 5%). Tuttavia, la decisione finale sul trattamento rimarrà a discrezione dell'oncologo medico curante.