Teste genômico do PLAsma em pacientes com câncer avançado de pulmão de células não pequenas: o estudo PLAN (PLAN)

Antecedentes Teste genômico em câncer de pulmão de células não pequenas A genotipagem de tecidos de alterações terapeuticamente acionáveis ​​é um requisito de diagnóstico padrão para pacientes com NSCLC não escamoso avançado. A genotipagem de tecidos representa um padrão-ouro, com sensibilidade e especificidade para identificar alterações genômicas comuns de > 90%. NSCLC representa um câncer genomicamente diverso. A detecção de alterações genômicas progrediu na última década, agora incluindo a detecção de mutações como KRAS, EGFR, ERBB2, BRAF, MET e fusões, incluindo genes ALK, ROS1, NTRK e RET, bem como mutações coocorrentes em amostras de tecido. A capacidade de detectar essas mutações levou à descoberta de subconjuntos definidos molecularmente de NSCLC e a um rápido crescimento no desenvolvimento de terapias direcionadas. Mutações oncogênicas acionáveis, que levam ao crescimento celular descontrolado, são detectadas em até 64% dos adenocarcinomas pulmonares. A mutação condutora oncogênica mais comumente observada no NSCLC é o KRAS, observado em até 30% dos casos, o que levou ao desenvolvimento de agentes como sotorasibe e adagrasibe para direcionar as mutações do KRAS G12C após falha nas terapias sistêmicas de primeira linha. O desenvolvimento de inibidores de tirosina quinase (TKIs) EGFR, como osimertinib, gefitinib ou erlotinib, e a terapia dirigida por ALK com crizotinib, alectinib e ceritinib levou a uma melhoria significativa na sobrevivência de doentes com NSCLC ao longo da última década e mudou o foco para o desenvolvimento métodos de detecção aprimorados dessas mutações para terapia direcionada de primeira linha. Cada mutação acionável detectada levou à rápida expansão das opções terapêuticas disponíveis além das mencionadas acima e mudou o panorama do tratamento do câncer de pulmão.

A maioria dos NSCLC é diagnosticada em estágio avançado (estágio III ou IV), e muitas vezes é diagnosticada com uma biópsia central ou amostras de citologia. As sociedades de oncologia e patologia recomendam que os tempos de resposta dos testes moleculares não excedam 10 dias úteis, mas até 30% dessas amostras são insuficientes para permitir a genotipagem de tecidos, necessitando repetir a biópsia. Os pacientes podem, portanto, deteriorar-se clinicamente enquanto aguardam os resultados dos testes genômicos. Nos pacientes com amostras insuficientes na biópsia inicial e que requerem intervenção repetida, isso pode prolongar o tempo desde o diagnóstico até o tratamento em mais de 28 dias. Os métodos pelos quais essas mutações são detectadas estão evoluindo continuamente, incluindo sequenciamento de DNA, teste específico de alelo de DNA, sequenciamento de RNA, hibridização fluorescente in situ (FISH) para detectar genes de fusão e sequenciamento de próxima geração (NGS). Foi demonstrado que o sequenciamento de DNA e RNA detecta mutações acionáveis, mas certos painéis grandes podem perder pequenos saltos de exon ou alterações de fusão e, portanto, uma abordagem sequencial pode ser garantida. Em certas mutações, o sequenciamento de RNA pode detectar uma proporção maior de salto do exon 14 do MET. Freqüentemente, um painel de ponto de acesso é usado para detectar uma variedade de mutações de ocorrência comum e, se negativo para essas mutações, o sequenciamento de um único gene pode ser feito para mutações menos comuns, o que consome tempo e pode atrasar ainda mais o tratamento. O NGS tornou-se o método padrão-ouro para detectar mutações acionáveis ​​e foi recomendado pela Sociedade Europeia de Oncologia Médica (ESMO) em 2020 em NSCLC não escamoso avançado, bem como em outras doenças malignas, incluindo colangiocarcinoma, câncer de próstata e ovário. O NGS fornece uma plataforma de teste mais ampla e pode avaliar muito mais potenciais alterações genéticas. O estudo MOSCATO avaliou o uso de análises genômicas de alto rendimento, incluindo NGS, e mostrou melhores resultados em câncer avançado. Especificamente no NSCLC, o NGS mostrou resultados significativamente melhores, identificando os pacientes que obterão o maior benefício das terapias direcionadas, reduzindo assim a toxicidade relacionada a terapias ineficazes com certas mutações.

Genotipagem de plasma em câncer de pulmão de células não pequenas A genotipagem de plasma, ou 'biópsia líquida', é uma tecnologia relativamente nova na qual o DNA tumoral circulante (ctDNA), derramado na corrente sanguínea por tumores, é detectável pelo sequenciamento de próxima geração. Esta tecnologia, embora associada a uma sensibilidade ligeiramente inferior (80%), tem >96% de concordância para testes de tecidos de mutações EGFR, ALK, ROS1 e BRAF. Além disso, o tempo médio de resposta é de apenas 7 a 10 dias, sem os riscos e custos associados à biópsia invasiva. Estudos recentes mostraram a natureza dinâmica das células tumorais, incluindo o desenvolvimento de mecanismos de resistência em tumores com mutação no EGFR. Como tal, muitos centros de câncer, incluindo alguns baseados na Irlanda, usaram a biópsia líquida como meio de vigilância desses mecanismos de resistência ao longo do tempo, em vez de submeter um paciente a múltiplas biópsias repetidas. Mais recentemente, muitos centros na América do Norte e na Europa utilizaram a biópsia líquida para avaliar alterações genômicas para terapias direcionadas no câncer de pulmão no momento da amostragem de tecido, reduzindo assim o tempo para o início do tratamento. Esta abordagem é apoiada por vários artigos de alto nível, incluindo o estudo NILE, um estudo prospectivo de 282 pacientes com NSCLC avançado não tratado que mostrou concordância entre genotipagem de tecido e plasma e um tempo de resposta significativamente mais rápido de 15 a 9 dias. Um estudo de centro único nos EUA mostrou que o teste simultâneo de plasma e tecido em NSCLC aumentou a detecção de mutações acionáveis ​​em 15% e, portanto, aumentou o número de pacientes recebendo terapias direcionadas.

Além do requisito frequentemente necessário para repetir a biópsia devido à falta de tecido tumoral para NGS, os pacientes com NSCLC avançado geralmente apresentam um status de desempenho ECOG ruim, o que pode limitar a possibilidade de procedimentos invasivos primários ou repetir a amostragem de tecido e, em alguns casos, a localização do local do tumor pode não ser passível de biópsia. Caso o tecido possa ser recuperado por procedimento invasivo, o armazenamento dessas amostras, por exemplo, com fixação em formalina, pode levar a resultados falsos positivos no sequenciamento de próxima geração. A amostragem invasiva é frequentemente associada a alto custo, devido ao número de médicos e equipe de suporte disponível. A coleta de sangue é minimamente invasiva durante o diagnóstico inicial, evita o tempo necessário para agendar a broncoscopia ou biópsias guiadas por radiologia e permite o processamento imediato das amostras. Embora o uso da genotipagem plasmática tenha se expandido nos últimos anos, é provável que continue sendo uma ferramenta adicional ao lado da genotipagem tecidual, pois as amostras de tecido podem fornecer morfologia e elucidar os locais primários da doença.

Justificativa Propomos este estudo para avaliar a viabilidade de uma via de teste de mutação de DNA tumoral circulante baseada em plasma usando NGS e iniciada na Clínica de Câncer de Pulmão de Acesso Rápido (RALCC) para pacientes com suspeita de NSCLC na Irlanda. Esta iniciativa de prova de princípio visa estabelecer um caminho robusto para o paciente para testes sistemáticos de mutação somática em pacientes com NSCLC na Irlanda usando testes baseados em plasma. O plasma será testado para mutações de DNA tumoral circulante usando um ensaio baseado em NGS validado, em um dos dois laboratórios de teste na Irlanda. Provar a viabilidade por meio de um ensaio clínico na Irlanda é crucial para informar os pedidos bem-sucedidos de autorização de biópsia líquida para o Programa Nacional de Câncer Clínico e para informar os ensaios clínicos que visam identificar novas terapias para pacientes irlandeses. Acreditamos que uma via inicial baseada em plasma reduziria o tempo médio de resposta no contexto irlandês. O teste de biópsia líquida de pacientes no RALCC para mutações tumorais deve garantir que mais pacientes tenham acesso a terapias médicas de precisão. Além disso, é provável que essa abordagem melhore significativamente a taxa de identificação de pacientes com alterações genômicas acionáveis ​​de NSCLC, com benefícios resultantes para esses pacientes em termos de tratamento do câncer. Este estudo também relatará a frequência, características, curso da doença e padrões de tratamento atualmente desconhecidos de mutações somáticas em uma população irlandesa com NSCLC.

Hipótese A genotipagem inicial de tumores com base em plasma de pacientes com NSCLC avançado com o objetivo de orientar a seleção do tratamento é viável para implementar e reduzirá o tempo de tratamento em comparação com a genotipagem de tecidos.

Análise planejada Esta iniciativa de prova de princípio visa estabelecer um caminho robusto para o paciente para testes sistemáticos de mutação somática em pacientes com NSCLC na Irlanda usando testes baseados em plasma. O plasma será testado para mutações de DNA tumoral circulante usando um ensaio baseado em NGS validado, em um dos dois laboratórios de teste na Irlanda. O laboratório de Diagnóstico Molecular do Câncer (CMD) no St James's Hospital realizará o teste de tumor usando um painel interno Roche AVENIO ctDNA Expanded (Basel, Suíça). O Departamento de Histopatologia do Beaumont Hospital usará um painel Roche AVENIO ctDNA Expanded interno na plataforma Illumina MiSeq NGS (Califórnia, EUA). Ambos os ensaios serão validados em um conjunto de tumores de treinamento. Paralelamente ao teste de ctDNA, o teste de tecido de biópsia tumoral será realizado de acordo com o padrão de atendimento. Os resultados da biópsia líquida serão revisados ​​pelo médico assistente para fins de decisão de tratamento, no entanto, a decisão do tratamento permanecerá a critério do oncologista médico responsável.

Reconhece-se que a biópsia líquida e de tecido têm uma excelente especificidade (>95%). No entanto, a biópsia líquida pode ter uma sensibilidade menor na região de 80%. Assim, podem existir alterações genômicas identificadas na biópsia tecidual não identificadas na biópsia líquida e menos prováveis ​​- vice-versa. Nesse caso, a genotipagem que relatou uma alteração genômica será considerada o resultado clinicamente mais relevante, pois a probabilidade de um resultado falso positivo é muito baixa (< 5%). No entanto, a decisão final do tratamento permanecerá a critério do oncologista médico responsável.