Valutazione prospettica del rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD).

Le malattie cardiovascolari (CVD) rappresentano una sfida formidabile in quanto causa principale di mortalità prematura a livello globale, colpendo popolazioni diverse nelle società di reddito. L’interazione dinamica tra sesso ed età influenza in modo significativo la traiettoria e la prognosi delle malattie cardiovascolari aterosclerotiche (ASCVD). Precedentemente percepita come una malattia che affliggeva prevalentemente gli uomini anziani benestanti, l’ASCVD ha subito un cambiamento trasformativo, emergendo come un’epidemia che ha un impatto sulla produttività sia dei giovani uomini che delle donne. Questa risonanza è particolarmente pronunciata nelle comunità con background economici diversi, compresi quelli ad alto reddito e a reddito medio-basso. Le conseguenze di vasta portata delle malattie cardiovascolari premature si estendono oltre l’individuo, esercitando tensioni socioeconomiche sulle famiglie e sulle società, soprattutto nelle comunità a basso reddito. Riconoscendo la gravità di questa situazione, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha avviato la campagna “25 per 25”, con l’obiettivo di ridurre del 25% la mortalità prematura dovuta a malattie non trasmissibili, di cui oltre il 60% attribuita a malattie cardiovascolari, del 25% entro il 2025.

Mentre i dati globali sulle variazioni specifiche per genere ed età dei fattori di rischio e degli esiti delle malattie cardiovascolari sono stati ampiamente documentati, le prove locali in Pakistan sottolineano una lacuna cruciale nella ricerca. Una coorte contemporanea di sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento del tratto ST (STE-ACS) in Pakistan rivela un notevole 12% di casi prematuri (<40 anni). Uno studio di Ullah W et al., che comprende 15.106 partecipanti del Registro cardiaco dell'intervento coronarico percutaneo di cateterizzazione del Pakistan, riporta il 7,4% dei pazienti di età inferiore a 40 anni. Tuttavia, le prove locali complete sull’incidenza dell’ASCVD tra la popolazione giovane rimangono scarse.

Le attuali linee guida per la valutazione del rischio, esemplificate dalle linee guida per la valutazione del rischio cardiovascolare ACC/AHA del 2019, utilizzano prevalentemente equazioni di coorte raggruppate (PCE) specifiche per razza e sesso per prevedere il rischio CVD a 10 anni, in particolare negli adulti di età compresa tra 40 e 75 anni. Tuttavia, queste linee guida necessitano di un’applicabilità più diretta ai giovani adulti, che spesso mostrano il paradosso di un basso rischio previsto di ASCVD a 10 anni nonostante abbiano un elevato profilo di rischio nel corso della vita. Riconoscendo questa discrepanza, le linee guida sul colesterolo AHA/ACC del 2018 sostengono la stima del rischio di ASCVD nel corso della vita o a 30 anni per gli individui sotto i 40 anni.

Il passaggio dalla valutazione del rischio alla modulazione dei lipidi, concentrandosi principalmente sulle lipoproteine ​​a bassa densità (LDL), svela un ruolo chiave nell’aterogenesi. L'LDL assume la responsabilità primaria nel trasporto del colesterolo. La modulazione strategica dei profili lipidici è emersa come obiettivo centrale per la prevenzione cardiovascolare, concentrata sulla mitigazione del rischio cardiovascolare attraverso la riduzione mirata del colesterolo LDL utilizzando diversi agenti ipolipemizzanti. Recentemente l’attenzione si è spostata verso composti che offrono approfondimenti sfumati sul rischio pro-aterogenico, con le apolipoproteine ​​che svolgono un ruolo essenziale nella regolazione del metabolismo delle lipoproteine ​​e stanno guadagnando un’attenzione significativa nell’aterosclerosi.

Tra le varie apolipoproteine, l’apolipoproteina B (Apo B) emerge come un componente cruciale integrale di tutti i lipidi aterogenici, comprese le lipoproteine ​​a densità molto bassa (VLDL), le lipoproteine ​​a densità intermedia (IDL), le LDL e i chilomicroni. La letteratura esistente sottolinea una sostanziale variabilità nella composizione lipidica delle lipoproteine ​​Apo B, posizionando l’Apo B come superiore ai livelli di colesterolo totale e trigliceridi nel predire il rischio cardiovascolare. Tuttavia, il ruolo predittivo dell’Apo B rispetto al colesterolo LDL rimane controverso. Mentre alcuni studi sostengono l’Apo B come predittore più preciso del rischio cardiovascolare rispetto al colesterolo LDL e al colesterolo non legato alle lipoproteine ​​ad alta densità (non HDL), un recente studio approfondito che ha coinvolto oltre 300.000 pazienti non ha stabilito la superiorità dell’Apo B rispetto all’Apo B. Colesterolo LDL nella valutazione del rischio cardiovascolare. Questa divergenza nei risultati si riflette nelle Linee guida ESC del 2021 sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica. Di conseguenza, è fondamentale una serie di studi completi per delineare il ruolo preciso dell’Apo B come predittore delle malattie cardiovascolari (CVD).

Alla luce del crescente carico di ASCVD in Pakistan, l’identificazione precoce e la gestione ottimale dei fattori di rischio modificabili diventano fondamentali per la prevenzione. Sebbene manchino studi conclusivi, le raccomandazioni degli esperti sottolineano l’utilità della valutazione del “rischio CVD totale/assoluto” nel guidare le decisioni gestionali. Questo studio, utilizzando il punteggio di rischio ASCVD e il sistema di punteggio di rischio dell'OMS, mira a valutare il rischio ASCVD nei soggetti giovani, classificando i rischi in gruppi basso, intermedio e alto per guidare interventi su misura, che si tratti di modifiche dello stile di vita, gestione non farmaceutica o farmaci interventi, in ogni fase specifica.