双極心室頻拍 (VT) 研究

研究の目的 この研究では、標準的なユニポーラ RF アブレーションに失敗した患者の壁内心室頻拍の治療における灌漑バイポーラ ラジオ周波数 (RF) アブレーションの役割を調べます。 仮説は、バイポーラ RF アブレーションで見られる電流密度の増加と経壁病変形成率の改善により、合併症のリスクが最小限または増加せずに不整脈の終結が成功するというものです。

はじめに、理論的根拠 高周波 (RF) アブレーションは、心不整脈のカテーテル治療に最も一般的に使用される方法です。 心筋瘢痕は、心房性および心室性不整脈の発生の最も頻繁な基質として機能します。 このような瘢痕には、線維性組織が散在する生き残った筋細胞の束が含まれていることが多く、伝導が遅くなります。 より密度の高い線維症の領域は、伝導ブロックを引き起こします。 適切に配置された場合、これらの傷を通る、またはその周りの伝導は、不整脈が発生し、維持される「リエントリー」回路の作成につながります。 各再突入回路はその中に地峡と呼ばれる領域を含み、回路の一部は瘢痕境界帯に密接に関連する位置にあります。 電気的活性化は、正常な心筋に侵入する前に峡部をゆっくりと通過します。 峡部のアブレーションはリエントリー性頻脈を終結させる。

電気解剖学的マッピングと活性化、エントレインメント、および基質マッピングを含むさまざまな技術が、電気生理学的 (EP) 研究中に採用され、心筋の瘢痕および潜在的な峡部部位の領域を特定します。 次に、再突入回路を遮断しようとして、RF エネルギーを使用したアブレーションのポイントまたはラインが作成されます。 通常、ユニポーラ RF エネルギーは、カテーテル先端電極を介して心臓の心内膜または心外膜表面に印加され、患者の皮膚に配置された電極パッドを介して接地されます。 この設定での RF エネルギーは、カテーテルの先端と接地パッドの間の組織全体に分散されます。 標準的な 7 フレンチ、4 mm の先端のカテーテルは、カテーテルの先端から数 mm 以内にある回路のアブレーションに非常に効果的です。 カテーテルの先端と直接接触する心筋層内で、局所的な 1 mm の抵抗加熱領域が発生します。心筋細胞死は、接触点から外側に広がる受動的な伝導加熱により、数ミリメートルより深く発生します。

標準的なカテーテルは表在性不整脈のアブレーションには効果的ですが、深部心筋部位や経壁病変の作成に使用すると、より問題が生じることが証明されています。 これらのサイトにアクセスするために、多くの代替手段が開発されています。 8 mm または 10 mm のカテーテル チップは、抵抗加熱のより大きなゾーンを作成することができ、心筋のより広い領域に直接 RF エネルギーを供給します。 カテーテル先端と血液との間のより大きな界面は、冷却を改善し、インピーダンスを上昇させることなく、より多くの電力を供給できるようにします。 しかし、これらのより大きなカテーテルの臨床使用は、カテーテルと組織の界面での急速な温度上昇によって制限される可能性があり、その結果、血栓形成、焦げ、および心内膜表面の「スチーム ポップ」破裂が生じます。 灌注式アブレーション カテーテルの使用により、インピーダンスを持続的に上昇させることなく RF エネルギーを送達する能力が向上しました。 開ループ灌漑カテーテルと閉ループ灌漑カテーテルの両方が、カテーテル先端と心筋の界面に沿って生理食塩水を循環させ、心内膜表面に血栓を形成することなく RF 電流を継続的に供給します。 それに応じて心筋内温度が上昇し、付随する心内膜温度のサージがなく、より大きくより深い心筋アブレーション ゾーンが作成されます。 心筋内生理食塩水注入を備えた引き込み式の針先電極を備えたカテーテルも、心室頻拍アブレーションで深部心筋回路にアクセスする手段として有望であることが示されていますが、現在米国では利用できません。 経冠動脈エタノールアブレーションも採用されており、心内膜カテーテルアブレーションに耐性のある不整脈患者に中程度の成功を収めています。 しかしながら、この技術は、結果として生じる梗塞のサイズに対して制限された制御のみを許可し、アクセス可能な冠状動脈による瘢痕ゾーンの灌流の必要性によって制限される.

それにもかかわらず、不整脈が標準的なユニポーラ アブレーション技術によって除去できない場合が残っています。 これは、心筋梗塞後に時々遭遇する深部壁内心室頻拍のために最も頻繁に見られます。 標準および代替のアブレーション戦略は、これらの不整脈の終結には利用できないか、不十分であることがよくあります。

最近、いくつかのセンターは、ユニポーラ アブレーションに適していない不整脈をターゲットに灌漑バイポーラ アブレーション (BA) を採用しています。 BA の間、2 つのカテーテルが RF 発生器のいずれかの極に接続され、いずれかのカテーテルが「アクティブ」カテーテルとして機能し、もう一方が「リターン」カテーテルとして機能します。 BA は、カテーテルの先端と離れた接地パッドとの間で分散されるのではなく、ターゲットの傷の反対側に配置された 2 つのカテーテルの先端の間にエネルギーを集中させます。 したがって、BAは、相乗的な同時加熱と集中的な熱損傷につながる電流密度の増加により、病変の経壁性を改善する可能性があります。

哺乳類の心臓で BA 技術を使用した最初の経験では、合併症のリスクを最小限に抑えながら心筋壊死の個別の領域を作成するために適用できることが実証されました。 ユニポーラ アブレーションと比較すると、いくつかの研究は、BA が壊死のより大きな領域と穿孔のまれなエピソードのみを伴う経壁病変を作成できることを示唆しました。 ヒトの心臓におけるその後の経験は、主に外科的でした: 多数の観察研究とレビューにより、肺静脈隔離およびコックスメイズ手術を受ける患者における BA の有効性と安全性が、単独の処置として、または弁置換術または冠動脈バイパス手術の補助として実証されました。 .

外科的アブレーション中に広く使用されているにもかかわらず、カテーテルベースの治療中の BA の適用は限られています。 最近、私たちのグループは、インビトロ モデルとユニポーラ アブレーションに耐性のある一連の不整脈患者の両方で BA の有用性を実証しました。 ユニポーラ RF アブレーションと比較すると、BA はブタの心臓モデルで経壁病変を達成する可能性が高いことがわかり (それぞれ 33% 対 82%、p = 0.001)、厚さ 25 mm までの組織でそうすることができました。 臨床的には、すべての中隔心房粗動、6 つの中隔 VT のうちの 5 つ、および 4 つの自由壁 VT のうちの 2 つが正常に急性停止しました。

提案された研究では、標準的なアブレーション技術に耐性のある心室頻拍患者における BA の役割をさらに調査します。