脳卒中患者の外来リハビリテーション療法（SPORT） (SPORT)

背景 脳卒中は、シンガポールにおける長期障害の主な原因です。 脳卒中は、失われた生存年数 (YLL) の 9.1% と、障害調整生存年数 (DALY) の 6.1% を占めています。 人口の急速な高齢化に伴い、脳卒中の負担は今後数年間でそれに応じて増加すると予想されます。 中程度または重度の機能障害を持つ脳卒中生存者は、長期の医療および社会的ケアを必要とし、患者とその家族に経済的および心理的負担を課しています。 研究は、集中的な専門的な脳卒中リハビリテーションが、脳卒中患者の大部分の脳卒中後の機能転帰を改善できることを示しています。 現存する研究では、リハビリテーションは入院患者と外来患者の両方の設定で費用対効果が高く、亜急性および長期の脳卒中後の医療費の削減につながる可能性があることも示されています。 さらに、シンガポールの脳卒中後の患者に関する縦断研究では、日帰りリハビリテーションセンターで外来リハビリテーションサービスを受けると、機能回復が早まることがわかりました。 ただし、処方されたリハビリテーション セッションを順守することに関連する利点があるにもかかわらず、シンガポールでの外来リハビリテーション サービスの利用率と順守率は低いです。 退院後のコミュニティベースのリハビリテーションを勧められた脳卒中生存者のうち、実際にサービスを利用したのはわずか 33% でした。 摂取率が低いことは、シンガポールの脳卒中患者にかなりの潜在的な回避可能な障害があることも意味します。

重要性 シンガポールで地域病院から退院し、退院後の外来リハビリテーションを勧められた患者に関する縦断的調査によると、リハビリテーション サービスの経済的負担と交通機関の不便さは、外来リハビリテーションへの低い参加率に関連しています。

行動経済学理論と実証研究はまた、少なくとも部分的には、脳卒中患者の認識やリハビリテーションの健康上の利点についての不確実性に起因することを示唆しています. 脳卒中患者は、サービス属性に関する不完全な情報に基づいて、ORS を利用するかどうかを決定する場合があります (例: サービスの質、社会的つながり、および認識された利点)。 時間が経つにつれて、患者と介護者は、脳卒中管理または実際の経験に関する情報と教育を通じて、認識されているサービス属性を更新する可能性があります。 したがって、脳卒中後の管理に関する ORS と教材を取り上げるインセンティブを提供することで、現在の ORS の利用率と長期的な順守率が向上します。

提案された研究は、脳卒中 ORS の取り込みを促進する革新的な方法をテストするシンガポールでの最初の試みとなります。 それは、処方された ORS の採用と順守を増やす上で効果的で費用対効果の高い有望な経済戦略を体系的にテストします。 シンガポールの公立急性病院の病床占有率が高いことを考えると、シンガポールでは入院リハビリテーションよりも外来センターベースのリハビリテーション サービスの方が実行可能な選択肢であり、費用対効果が高い可能性があります。 これは、シンガポールや同様の問題を抱えている他の国々における外来リハビリテーションサービスやその他の長期ケアサービスへの資金提供に関する将来の政策変更の証拠を提供します。

具体的な目的と仮説 脳卒中は、シンガポールにおける長期障害の主な原因であり、脳卒中の負担が医療制度と社会に課題をもたらしています。 以前の国際的および地域的な調査研究は、脳卒中患者のかなりの割合が脳卒中後のリハビリテーション サービスの恩恵を受け、機能的転帰の改善を達成できることを示唆しています。 ただし、政府の補助金と外来リハビリテーションに対する Medisave の適用範囲にもかかわらず、脳卒中患者の外来リハビリテーション サービス (ORS) の利用率は低いです。

研究者らは、外来リハビリテーション サービスの利用と順守を改善することを目的としたさまざまな介入をテストするための無作為化比較試験 (RCT) を提案しています。退院日から最初の 3 か月間の輸送およびリハビリテーション セッション (グループ 3、輸送およびセッション インセンティブ)。

この研究の目的は次のとおりです。

1. 外来リハビリテーション サービスのインセンティブ (グループ 2 およびグループ 3) が、教育プログラムのみ (グループ 1) と比較して、リハビリテーション サービスの利用を改善するのにより効果的であるかどうかを調べます。
2. グループ 3 輸送およびセッション インセンティブの脳卒中患者が、グループ 2 輸送インセンティブのみの患者よりも ORS を利用する可能性が高いかどうかを判断します。
3. 患者の健康転帰に対する介入 (グループ 2 およびグループ 3) の有効性を評価します。と
4. 4 か月目に介入 (グループ 2 とグループ 3) の費用対効果を評価します。

各募集サイトで、研究コーディネーターは、募集のために患者にアプローチする前に、患者の適格性を評価します。 患者は、認知評価のために略式精神検査（AMT）を受けます。 患者が認知能力に欠けている場合は、介護者/代理人が患者に代わってインフォームド コンセント フォームに署名する必要があります。 募集期間は約14～16ヶ月、または募集目標の300名に達した時点で行います。

ベースライン評価: インフォームド コンセント フォームに署名した後、研究コーディネーターは、参加者の社会経済的特徴、健康状態、健康および医療サービスの利用、財政状態、脳卒中関連の障害対策、生活の質、および自己からなるベースライン評価に進みます。 -効能。

研究コーディネーターは、脳卒中後の状態と回復方法についてすべての参加者を教育します。 また、参加者全員に脳卒中後のリハビリに関するパンフレットを配布します。

患者レベルの介入: 介入フェーズは、退院後 3 か月間です。 Duke-NUS の研究チームは、参加者のためのすべてのインセンティブ サービスを調整します。

測定と分析 主な研究結果は、外来リハビリテーション サービスの利用です。 取り込みは、退院後に少なくとも 1 回のリハビリテーション セッションに参加する患者として定義されます。 主要な副次的結果は、研究期間中に参加者が処方された外来リハビリテーションセッションに参加した回数の割合として定義される遵守です。 この研究の追加の副次的アウトカムには、参加者の脳卒中関連の機能状態 (修正ランキン スケール、mRS、および日常生活動作の修正バーセル インデックス (ADL) 制限)、生活の質 (EQ-5D)、レジリエンス (CD) の測定値が含まれます。 -RISC 10)、および参加者の入院患者およびその他の医療サービスの利用。 研究者はまた、参加者のベースラインの社会人口学的データと健康状態を、電子医療記録と自己申告アンケートから制御変数として取得します。 さらに、介入部門の人々に提供されるすべてのインセンティブのプログラム費用は、体系的に追跡されます。

治験責任医師は、二変量解析を実施し、一般化線形モデルを使用して、上記で特定したように、関心のある結果における 3 つの研究群間の違いを調べます。 機能状態などのすべての健康結果変数について、インセンティブの影響を評価するために差異差 (DID) 設計を採用します。 この方法は、ベースラインとフォローアップ期間の間のケースの同時変化からのコントロールの縦方向の変化を比較することにより、結果の経年的傾向をコントロールします。 具体的には、回帰モデルの交互作用項の共変量 (つまり、差の差の推定値) は、時間の経過に伴う変化の差を表します。 さらに、介入の増分費用対効果比（ICER）は、対照群と介入群の費用の差を、対照群と比較した両方の介入群の増分有効性で割ることによって計算されます。

検出力の計算 対照群の取り込み率が 33% で、介入群の検出可能な差が 10% (つまり、対照群と最も異なる介入群の取り込み率が 43%) であると仮定すると、目的のサンプル サイズは次のようになります。 80% のパワーを達成し、10% の消耗に対応するには、合計 300 人の被験者 (腕ごとに 100 人)。