冷蔵保存による虚血/再灌流損傷から自家遊離皮弁を保護します。 (PAFFIRD)

手術用顕微鏡を必要とする血管直径 0.5 mm ～ 3 mm の微小血管吻合による再建顕微手術により、ドナー部位から離れたレシピエント部位への組織ブロック (フラップ) の自家移植が可能になります。 この手順には一時的な虚血が伴います。 灌流の欠如および吻合後の再灌流は、虚血/再灌流 (I/R) 損傷を引き起こします。 虚血時間が長くなると皮弁合併症の割合が増加することを裏付ける臨床証拠がある。 現在、いくつかの保存溶液がありますが、固形臓器の保存に関しては、ウィスコンシン大学 (UW) の保存溶液が依然としてゴールドスタンダードと考えられています。 冷蔵保存は自家肝台手術でも使用されますが、微小血管再建には使用されません。 残念ながら、この虚血保存の応用は微小血管再建では行われませんでした。皮弁は損傷を受けにくく、機能的役割が低く、単に「充填」または「再形成」に関係すると考えられていたからです。 しかし、これはすべての真実ではありません。たとえば、腓骨皮弁には多くの筋肉が含まれており、脆弱な組織であり、とりわけ腓骨のない皮弁には多大な骨治癒が必要であり、これは骨の治癒に必要です。歯科インプラントの後。 さらに、柔らかい乳房、柔軟な顔面再建の重要性、そして何よりも線維性変性が原因となり得る再植指の機能回復の重要性を考えると、元の組織の質の維持は臨床的に最も重要である。可動域と感覚の回復という点で機能的な障害が発生します。 私たちの知る限り、再建手術（血管付き複合同種移植、VCA）を除く再建手術では、保存液の使用は非常に限られています。

ただし、再建顕微手術や手/指の再植術では、皮弁の準備やレシピエント部位への移植の困難さ、または術中の技術的問題により温虚血時間が大幅に長くなる可能性があり、一部の皮弁には温虚血時間に対してより脆弱な組織が含まれています。したがって、VCA で採用されているのと同じ手順を使用して I/R 損傷を制限することが有用である可能性があります。 自家移植組織の低温保存の効果と、保存を行わない従来の治療との比較評価は医学文献に存在しません。 この科学的知識の欠如により、微小血管再建外科科学のこれらの未踏の側面を調査する研究の組織化が正当化されます。

目的 このプロジェクトの目的を決定する研究仮説は、自家遊離皮弁の低温静的保存が、皮弁の生存と皮弁内のすべての組織の良好な保存という点で利点をもたらし、合併症の発生率、皮弁の収縮、線維症の量を減らす可能性があるというものです。 I/Rダメージによって引き起こされます。 実際、フロースルーおよび開存性微小血管吻合にもかかわらず、皮弁の微小循環および灌流は内皮損傷によって損なわれる可能性があり、これはおそらく I/R 外傷経験によって誘発され、皮弁の部分的壊死をもたらす不可逆的な線維症を引き起こす可能性があり、可能性があります。また、皮弁の部分的喪失またはその他の早期および後期合併症（クラビアン・ディンド グレード III）に関する重大な合併症率（最近の研究によれば、頭頸部手術で 36.1%、乳房手術で 35%）についても説明しています。皮弁の全損失、乳房および頭頸部領域における遊離組織移植の約 2 ～ 3% が報告されています (公表された報告に基づくと、乳房顕微手術再建では 2%、頭頸部再建では 1 ～ 3%)。 ウィスコンシン大学 (UW) の溶液は、VCA だけでなく固形臓器移植における保存溶液のゴールドスタンダードと今でも考えられています。 UW ソリューションは、1980 年代にウィスコンシン大学の外科医 Folkert Belzer と基礎科学者 James Southard によって開発され、1987 年に米国で臨床使用のために導入されました。 UW 溶液は、電解質として高カリウムと低ナトリウムを含む緩衝系 (リン酸緩衝液) を特徴とし、細胞内環境を模倣します。さらに、浸透膜不透過性物質として、大きな分子量（594 および 358 Da）を持ち、細胞浮腫を防ぐために膜貫通水分移動を妨げる分子であるラフィノースとラクトビオン酸が含まれています。

細胞外空間の拡大を防ぐために、ヒドロキシエチルデンプンも膠質物質として添加されました。 しかし、ヒドロキシエチルデンプンは、UW 溶液に比較的高い粘度 (5.70 cp) を与え、これは水の約 4 倍です。 全体として、UW 溶液中の電解質組成と膜不透過性高分子は、低体温中のイオンと浸透圧のバランスを維持します。 アロプリノールは、ヒポキサンチンキサンチン尿酸経路を介した活性酸素種 (ROS) の生成をブロックするキサンチンオキシダーゼの阻害剤として追加されました。 抗酸化物質グルタチオンは、再灌流時の再酸素化中に生成される ROS を中和するために添加されました。 UW 溶液には、再灌流時の ATP 再合成の基質として機能するアデノシンも含まれています。 また、生理学的細胞内 Ca2+ 濃度が極めて低く、細胞生存に対する細胞内 Ca2+ 濃度の上昇による悪影響が知られているため、UW 溶液では Ca2+ も省略されました。 現在のところ、文献では、自己微小血管のない組織移植のための冷蔵保存は報告されていない。 したがって、このプロジェクトは、I/R損傷を軽減するために皮弁の灌流とUW溶液中での冷蔵保存を使用して、完全および部分的な遊離皮弁不全または線維性変性、およびその結果として生じる初期および後期の合併症のリスクを軽減することを目的としています。 実際、自家遊離皮弁では総虚血時間は固形臓器移植で報告されているものと比較して有意に短いが、再建手術で報告されることがある温虚血時間が長くなるのは回避するか、何らかの方法で中和する必要がある。 さらに、手術が待機的ではなく緊急ベースである手および指の再植術では、虚血時間が大幅に長くなることがよくあります。

突然の循環の中断は細胞の酸素と栄養素の供給を変化させ、ミトコンドリアの損傷を誘発し、組織の代謝機能に影響を与えます。 再灌流は酸素と栄養素の供給を突然回復させますが、虚血時間の後には、特に ROS 産生に対して敏感になる可能性のある皮弁組織にとって課題となります。 ROS は、細胞膜多価不飽和脂肪酸 (PUFA) に対するフリーラジカル攻撃を引き起こし、脂質過酸化を誘発し、不安定な脂肪酸ヒドロ(ペル)キシド、エイコサノイド、およびフリーラジカルをさらに増殖させることができる非酵素的 (フリーラジカル誘導性) イソプロスタンを形成します。ラジカル反応が起こり、被害が拡大します。 I/R損傷は、レシピエント部位内での皮弁の統合を妨げ、天然の術前ドナー組織との可能な限り高い類似性による正常でスムーズな治癒を妨げる役割を果たしていることが記載されています。 I/R 損傷は、線維化反応と、その結果生じる瘢痕組織の神経ネットワークへの干渉による神経感覚機能への損傷を決定します。 下顎骨再建の場合、I/R 損傷は再建された新下顎骨の骨素材の質を悪化させると考えられており、それによって骨結合歯科インプラントの可能性が減少します。 研究の目的は、術中の灌流評価、術後の神経感覚の回復と質に焦点を当て、複数の臨床的および放射線学的エンドポイントの観点から、乳房および頭頸部領域の再建皮弁に対する冷蔵保存の効果を評価することです。歯科インプラントの骨結合を考慮した、腓骨ベースの下顎骨再建における骨。

プロジェクト 本研究は、腫瘍学的な顕微手術後の再建における I/R 損傷による遊離皮弁の低温保存の有効性を評価するための RCT です。 研究デザインは RCT の CONSORT ガイドラインに準拠します。 このプロジェクトは地元の治験審査委員会によって承認されています。 含まれるすべての患者データを記録するために匿名データベース (患者のイニシャルのみ) が作成されますが、盲検アウトカム評価者はこのデータベースを利用できません。 記録されるデータは、虚血時間（血管分割から微小血管吻合終了時の再灌流までの時間）、皮弁の重量および手術時間、患者の人口統計、BMI、喫煙および併存疾患などです。 2 つのランダム化リスト (胸部と頭頸部) が、オンライン (random.org) で入手可能なランダム化リスト ジェネレーターを通じて作成されます。 グループ A (虚血時間中、UW 溶液および冷蔵保存で皮弁を保存) およびグループ B (灌流なしの皮弁および冷蔵保存) に 5 ブロックを割り当てます。 無作為化は、結果評価者と放射線科医には知らされないままに行われます。 採取してドナー部位から切り離したら、グループ A の皮弁を、血管分割後 2 分以内に 4℃で 200 ml の UW 溶液で皮弁動脈に流し込みます。

最初の 150 ml を皮弁内に注射した後、最後の 50 ml の溶液を外側皮弁の外部から洗浄するために使用し、ベンチ手術および吻合中は 4℃ で保存します。 再灌流の前に、皮弁は動脈を通して 0.9% 生理食塩水で再度洗い流されます。 グループ B の皮弁は、ベンチ手術中および吻合時間中は室温で保管されます。