Proteção de retalhos livres autólogos contra danos de isquemia/reperfusão com armazenamento refrigerado. (PAFFIRD)

Estado da técnica A microcirurgia reconstrutiva, via anastomose microvascular de 0,5 mm a 3 mm de diâmetro do vaso, necessitando de um microscópio cirúrgico, permite o transplante autólogo de blocos de tecido (retalhos) de uma área doadora para uma área receptora distante. O procedimento envolve isquemia temporária. A ausência de perfusão e a reperfusão pós-anastomose causam dano de isquemia/reperfusão (I/R). Existem evidências clínicas que apoiam um aumento da percentagem de complicações do retalho associadas à maior duração do tempo de isquemia. Atualmente, embora existam diversas soluções de preservação, para a preservação de órgãos sólidos a solução da Universidade de Wisconsin (UW) ainda é considerada o padrão ouro. O armazenamento refrigerado também é usado em cirurgia autóloga de bancada hepática, mas não para reconstrução microvascular. Infelizmente, esta aplicação de preservação da isquemia não ocorreu na reconstrução microvascular porque os retalhos eram considerados menos propensos a danos, tendo um papel menos funcional, pertencendo simplesmente ao “preenchimento” ou “remodelagem”. Contudo, isto não é toda a verdade, se considerarmos por exemplo o retalho de fíbula, contendo uma abundância de músculo, que é um tecido vulnerável, e sobretudo o retalho livre de fíbula necessita de muita cicatrização óssea, o que é necessário para o após implantes dentários. Além disso, a preservação da qualidade dos tecidos originais é de suma relevância clínica se pensarmos na importância de uma mama macia, de uma reconstrução facial flexível e, sobretudo, de uma recuperação funcional num dedo reimplantado, onde a degeneração fibrótica pode causar uma desastre funcional em termos de amplitude de movimento e recuperação de sensação. Até onde sabemos, em cirurgia reconstrutiva, exceto no transplante reconstrutivo (Alotransplantes Compostos Vascularizados, VCA), a utilização de solução de preservação é muito limitada.

Entretanto, na microcirurgia reconstrutiva e no reimplante de mão/dedo, o tempo de isquemia quente pode ser significativamente maior devido ao preparo do retalho e à difícil implantação no local receptor, ou devido a problemas técnicos intraoperatórios, e alguns retalhos incluem tecidos mais vulneráveis ​​ao tempo de isquemia quente; conseqüentemente, poderia ser útil usar os mesmos procedimentos empregados no VCA para limitar a lesão de I/R. Uma avaliação comparativa dos efeitos da preservação a frio de tecidos autotransplantados versus o tratamento tradicional em que nenhuma preservação é realizada não existe na literatura médica. Esta falta de conhecimento científico justifica a organização de estudos que investiguem estes aspectos inexplorados da ciência cirúrgica reconstrutiva microvascular.

Objetivos A hipótese de pesquisa que determina os objetivos deste projeto é que o armazenamento estático a frio de retalhos autólogos livres pode oferecer benefícios em termos de sobrevivência do retalho e melhor preservação de todos os tecidos dentro dos retalhos, reduzindo a incidência de complicações, o encolhimento do retalho e a quantidade de fibrose induzido por dano de I/R. Na verdade, apesar do fluxo e das anastomoses microvasculares patentes, a microcirculação e a perfusão do retalho podem ser prejudicadas devido ao dano endotelial, possivelmente induzido pela experiência traumática de I/R que pode levar à fibrose irreversível terminando em necrose parcial do retalho e pode também explicam a taxa significativa de complicações (36,1% em cirurgia de cabeça e pescoço e 35% em cirurgia de mama de acordo com estudos recentes) em termos de perda parcial do retalho ou outras complicações precoces e tardias (grau III de Clavien-Dindo), que são mais frequentes do que perda total do retalho, relatou cerca de 2-3% de transferências livres de tecido nas regiões de mama e cabeça e pescoço (2% em reconstruções microcirúrgicas de mama e 1-3% em reconstruções de cabeça e pescoço com base em relatórios publicados). A solução da Universidade de Wisconsin (UW) ainda é considerada padrão ouro entre as soluções de preservação em transplante de órgãos sólidos e também em VCA. A solução UW foi desenvolvida pelo cirurgião Folkert Belzer e pelo cientista básico James Southard na Universidade de Wisconsin na década de 1980 e foi introduzida para uso clínico nos Estados Unidos em 1987. A solução UW é caracterizada por um sistema tampão (tampão fosfato), com alto teor de potássio e baixo teor de sódio como eletrólitos, que imita o meio intracelular; além disso, contém rafinose e ácido lactobiônico, como agentes osmóticos impermeáveis ​​à membrana, moléculas que possuem grande peso molecular (594 e 358 Da) e neutralizam o deslocamento transmembranoso da água para prevenir o edema celular.

O hidroxietilamido também foi adicionado como substância oncótica para evitar a expansão do espaço extracelular. No entanto, o hidroxietilamido confere viscosidade relativamente alta (5,70 cp) à solução UW, que é aproximadamente quatro vezes maior que a água. No geral, a composição eletrolítica e as macromoléculas impermeáveis ​​à membrana na solução UW mantêm o equilíbrio iônico e osmótico durante a hipotermia. O alopurinol foi adicionado como inibidor da xantina oxidase, que bloqueia a geração de espécies reativas de oxigênio (ERO) pela via do ácido hipoxantinexantinaúrico. O antioxidante glutationa foi adicionado para neutralizar as ERO geradas durante a reoxigenação no momento da reperfusão. A solução UW também inclui adenosina, que serve como substrato para a ressíntese de ATP na reperfusão. A solução UW também omitiu o Ca2+ devido à concentração fisiológica intracelular de Ca2+ extremamente baixa e aos conhecidos efeitos negativos da elevada concentração intracelular de Ca2+ para a sobrevivência celular. Atualmente, na literatura, o armazenamento refrigerado para transferências autólogas de tecidos livres microvasculares não foi relatado. Portanto, este projeto visa reduzir os riscos de falha total e parcial dos retalhos livres ou degeneração fibrótica e consequentes complicações precoces e tardias, utilizando a perfusão dos retalhos e seu armazenamento refrigerado em solução UW para reduzir o dano de I/R. Na verdade, embora o tempo total de isquemia seja significativamente menor em retalhos livres autólogos em comparação com aqueles relatados em transplantes de órgãos sólidos, os tempos de isquemia quente mais longos, por vezes relatados em cirurgia reconstrutiva, devem ser evitados ou de alguma forma neutralizados. Além disso, no reimplante de mãos e dedos, onde a cirurgia não é eletiva, mas de emergência, os tempos de isquemia podem muitas vezes ser significativamente mais longos.

A interrupção repentina da circulação altera o suprimento celular de oxigênio e nutrientes, induzindo danos mitocondriais e afetando a função metabólica dos tecidos. A reperfusão restaura subitamente o fornecimento de oxigénio e nutrientes e, após o tempo de isquémia, representa um desafio para os tecidos do retalho que podem tornar-se particularmente sensíveis à produção de ERO. As ROS desencadeiam o ataque dos radicais livres aos ácidos graxos poliinsaturados (PUFA) da membrana celular e induzem a peroxidação lipídica, com a formação de hidr(peróxidos) de ácidos graxos instáveis, eicosanóides e isoprostanos não enzimáticos (induzidos por radicais livres) capazes de se propagar ainda mais livre reações radicais ampliando assim o dano. O dano de I/R tem um papel descrito em dificultar a integração do retalho no local receptor, sua cicatrização normal e suave com o mais alto grau possível de similaridade com o tecido nativo do doador pré-operatório. O dano de I/R determina reações fibróticas e consequente dano à função neurossensorial devido à interferência do tecido cicatricial com a rede nervosa. No caso de reconstrução mandibular, supõe-se que o dano de I/R piore a qualidade do estoque ósseo na neomandibula reconstruída, reduzindo assim a possibilidade de implantes dentários osteointegrados. O objetivo do estudo é avaliar o efeito da preservação a frio em retalhos reconstrutivos para as áreas de mama e cabeça e pescoço, em termos de múltiplos desfechos clínicos e radiológicos, com foco na avaliação intraoperatória da perfusão e recuperação neurossensorial pós-operatória e qualidade do osso na reconstrução mandibular baseada na fíbula, tendo em vista a osteointegração de implantes dentários.

Projeto O presente estudo é um ECR para avaliar a eficácia da preservação a frio de retalhos livres de danos de I/R em reconstruções microcirúrgicas pós-oncológicas. O desenho do estudo estará em conformidade com as diretrizes CONSORT para ECRs. O projeto foi aprovado pelo IRB local. Um banco de dados anônimo (apenas iniciais dos pacientes) será criado para registrar todos os dados dos pacientes incluídos e não estará disponível para os avaliadores cegos dos resultados. Os dados registrados serão o tempo de isquemia (tempo entre a divisão do vaso e a reperfusão ao final das anastomoses microvasculares), peso do retalho e duração da cirurgia, dados demográficos dos pacientes, IMC, tabagismo e comorbidades. Duas listas de randomização (mama e cabeça e pescoço) serão criadas por meio de um gerador de listas de randomização, disponível online (random.org), com atribuição de 5 blocos ao Grupo A (retalho preservado em solução UW e armazenamento refrigerado durante o tempo de isquemia) e Grupo B (retalho sem perfusão e armazenamento refrigerado). A randomização será mantida cega para os avaliadores de resultados e os radiologistas. Uma vez colhidos e separados de suas áreas doadoras, os retalhos do Grupo A serão lavados com 200 ml de solução UW a 4°C na artéria do retalho dentro de 2 minutos após a divisão do vaso.

Após a injeção intra-retalho dos primeiros 150 ml, os últimos 50 ml de solução serão utilizados para irrigar externamente o retalho externo, que será armazenado a 4°C durante a cirurgia de bancada e as anastomoses. Antes de sua reperfusão, o retalho será lavado novamente através de sua artéria com solução salina 0,9%. Os retalhos do Grupo B serão armazenados em temperatura ambiente durante a cirurgia de bancada e o tempo de anastomose.