Protección de los colgajos libres autólogos contra daños por isquemia/reperfusión mediante almacenamiento en frío. (PAFFIRD)

Estado de la técnica La microcirugía reconstructiva, mediante anastomosis microvascular de vasos de 0,5 mm a 3 mm de diámetro, que requiere un microscopio operatorio, permite el autotrasplante de bloques de tejido (colgajos) desde un sitio donante a un sitio receptor distante. El procedimiento implica isquemia temporal. La ausencia de perfusión y la reperfusión postanastomosis provocan daño por isquemia/reperfusión (I/R). Existe evidencia clínica que respalda un mayor porcentaje de complicaciones del colgajo asociadas a una mayor duración del tiempo de isquemia. En la actualidad, aunque existen varias soluciones de conservación, para la conservación de órganos sólidos la solución de la Universidad de Wisconsin (UW) todavía se considera el estándar de oro. El almacenamiento en frío también se utiliza en la cirugía de hígado autólogo, pero no para la reconstrucción microvascular. Desafortunadamente, esta aplicación de la preservación de la isquemia no ocurrió en la reconstrucción microvascular porque se consideraba que los colgajos eran menos propensos a dañarse, tenían un papel menos funcional y pertenecían simplemente a "rellenar" o "remodelar". Sin embargo, esto no es toda la verdad, si consideramos por ejemplo el colgajo de peroné, que contiene una gran cantidad de músculo, que es un tejido vulnerable, y sobre todo el colgajo libre de peroné requiere una gran curación ósea, que es necesaria para el siguientes implantes dentales. Además, la preservación de la calidad de los tejidos originales es de suma relevancia clínica si pensamos en la importancia de una mama blanda, de una reconstrucción facial flexible y, sobre todo, de una recuperación funcional en un dedo reimplantado, donde la degeneración fibrótica puede provocar una Desastre funcional en términos de rango de movimiento y recuperación de sensaciones. Hasta donde sabemos, en cirugía reconstructiva, a excepción del trasplante reconstructivo (alotrasplantes compuestos vascularizados, VCA), la utilización de la solución de preservación es muy limitada.

Sin embargo, en microcirugía reconstructiva y reimplantación de manos/dedos, el tiempo de isquemia caliente puede ser significativamente más largo debido a la preparación del colgajo y a la dificultad de implantación dentro del sitio receptor, o debido a problemas técnicos intraoperatorios, y algunos colgajos incluyen tejidos más vulnerables al tiempo de isquemia caliente; en consecuencia, podría ser útil utilizar los mismos procedimientos empleados en VCA para limitar el daño I/R. En la literatura médica no existe una evaluación comparativa de los efectos de la preservación en frío de los tejidos autotrasplantados versus el tratamiento tradicional en el que no se realiza preservación. Esta falta de conocimiento científico justifica la organización de estudios que investiguen estos aspectos inexplorados de la ciencia de la cirugía reconstructiva microvascular.

Objetivos La hipótesis de investigación que determina los objetivos de este proyecto es que el almacenamiento estático en frío de colgajos libres autólogos podría ofrecer beneficios en términos de supervivencia del colgajo y una mejor preservación de todos los tejidos dentro de los colgajos, reduciendo la incidencia de complicaciones, la contracción del colgajo y la cantidad de fibrosis. inducido por daño I/R. De hecho, a pesar de un flujo continuo y de anastomosis microvasculares permeables, la microcirculación y la perfusión del colgajo pueden verse afectadas debido al daño endotelial, posiblemente inducido por la experiencia traumática I/R que puede conducir a una fibrosis irreversible que termina en una necrosis parcial del colgajo y podría También explican la importante tasa de complicaciones (36,1% en cirugía de cabeza y cuello y 35% en cirugía de mama según estudios recientes) en términos de pérdida parcial del colgajo u otras complicaciones tempranas y tardías (Clavien-Dindo grado III), que son más frecuentes que pérdida total del colgajo, informó alrededor del 2-3% de las transferencias de tejido libre en las regiones de mama y cabeza y cuello (2% en reconstrucción microquirúrgica de mama y 1-3% en reconstrucciones de cabeza y cuello según informes publicados). La solución de la Universidad de Wisconsin (UW) todavía se considera el estándar de oro entre las soluciones de preservación en el trasplante de órganos sólidos y en el VCA. La solución UW fue desarrollada por el cirujano Folkert Belzer y el científico básico James Southard en la Universidad de Wisconsin en la década de 1980 y se introdujo para uso clínico en los Estados Unidos en 1987. La solución UW se caracteriza por un sistema tampón (tampón fosfato), con alto contenido de potasio y bajo contenido de sodio como electrolitos, que imita el medio intracelular; además, contiene rafinosa y ácido lactobiónico, como agentes impermeables a la membrana osmótica, moléculas que tienen un gran peso molecular (594 y 358 Da) y contrarrestan el desplazamiento transmembranoso del agua para prevenir el edema celular.

También se añadió hidroxietilalmidón como sustancia oncótica para evitar la expansión del espacio extracelular. Sin embargo, el hidroxietil almidón confiere una viscosidad relativamente alta (5,70 cp) a la solución UW, que es aproximadamente cuatro veces mayor que la del agua. En general, la composición de electrolitos y las macromoléculas impermeables a la membrana en la solución UW mantienen el equilibrio iónico y osmótico durante la hipotermia. Se añadió alopurinol como inhibidor de la xantina oxidasa, que bloquea la generación de especies reactivas de oxígeno (ROS) a través de la vía del ácido hipoxantinaxantinaúrico. Se agregó el antioxidante glutatión para neutralizar las ROS que se generan durante la reoxigenación en el momento de la reperfusión. La solución UW también incluye adenosina, que sirve como sustrato para la resíntesis de ATP en la reperfusión. La solución UW también omitió el Ca2+ debido a la concentración fisiológica extremadamente baja de Ca2+ intracelular y los conocidos efectos negativos de la elevada concentración de Ca2+ intracelular para la supervivencia celular. En la actualidad, no se ha informado en la literatura sobre el almacenamiento en frío para transferencias autólogas de tejido libre microvascular. Por lo tanto, este proyecto tiene como objetivo reducir los riesgos de falla total y parcial del colgajo libre o degeneración fibrótica y las consiguientes complicaciones tempranas y tardías, utilizando la perfusión de los colgajos y su almacenamiento en frío en solución UW para reducir el daño I/R. De hecho, aunque el tiempo de isquemia total es significativamente más corto en los colgajos libres autólogos en comparación con los reportados en el trasplante de órganos sólidos, los tiempos de isquemia caliente más prolongados que a veces se reportan en la cirugía reconstructiva deben evitarse o neutralizarse de alguna manera. Además, en el reimplante de manos y dedos, donde la cirugía no es electiva sino de emergencia, los tiempos de isquemia a menudo pueden ser significativamente más prolongados.

La interrupción repentina de la circulación altera el suministro celular de oxígeno y nutrientes, induciendo daño mitocondrial y afectando la función metabólica de los tejidos. La reperfusión restablece repentinamente el suministro de oxígeno y nutrientes y, después del tiempo de isquemia, representa un desafío para los tejidos del colgajo que pueden volverse particularmente sensibles a la producción de ROS. Las ROS desencadenan el ataque de los radicales libres a los ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) de la membrana celular e inducen la peroxidación lipídica, con la formación de hidróxidos de ácidos grasos inestables, eicosanoides e isoprostanos no enzimáticos (inducidos por radicales libres) capaces de propagarse aún más. reacciones radicales extendiendo así el daño. El daño I/R tiene un papel descrito en dificultar la integración del colgajo dentro del sitio receptor, su curación normal y suave con el mayor grado posible de similitud con el tejido donante preoperatorio nativo. El daño I/R determina reacciones fibróticas y el consiguiente daño a la función neurosensorial debido a la interferencia del tejido cicatricial con la red nerviosa. En el caso de la reconstrucción mandibular, se supone que el daño I/R empeora la calidad del stock óseo en la neomandibula reconstruida, reduciendo así la posibilidad de implantes dentales osteointegrados. El propósito del estudio es evaluar el efecto de la preservación del frío en los colgajos reconstructivos de la mama y las áreas de cabeza y cuello, en términos de múltiples criterios de valoración clínicos y radiológicos, con un enfoque en la evaluación intraoperatoria de la perfusión y la recuperación neurosensorial posoperatoria y la calidad de la hueso en la reconstrucción mandibular a base de peroné, con vistas a la osteointegración del implante dental.

Proyecto El presente estudio es un ECA para evaluar la eficacia de la preservación en frío de colgajos libres del daño I/R en reconstrucciones microquirúrgicas posoncológicas. El diseño del estudio se ajustará a las directrices CONSORT para ECA. El proyecto ha sido aprobado por el IRB local. Se creará una base de datos anónima (solo las iniciales de los pacientes) para registrar todos los datos de los pacientes incluidos y no estará disponible para los evaluadores de resultados cegados. Los datos registrados serán el tiempo de isquemia (el tiempo entre la división del vaso y la reperfusión al final de las anastomosis microvasculares), peso del colgajo y duración de la cirugía, datos demográficos de los pacientes, IMC, tabaquismo y comorbilidades. Se crearán dos listas de aleatorización (pecho y cabeza y cuello) a través de un generador de listas de aleatorización, disponible en línea (random.org). con una asignación de 5 bloques al Grupo A (colgajo conservado en solución UW y almacenamiento en frío durante el tiempo de isquemia) y al Grupo B (colgajo sin perfusión y almacenamiento en frío). La aleatorización se mantendrá ciega a los evaluadores de resultados y a los radiólogos. Una vez recolectados y separados de sus sitios donantes, los colgajos del grupo A se lavarán con 200 ml de solución UW a 4 ° C en la arteria del colgajo dentro de los 2 minutos posteriores a la división del vaso.

Después de la inyección intra-colgajo de los primeros 150 ml, los últimos 50 ml de solución se utilizarán para irrigar externamente el colgajo externo, que se almacenará a 4 ° C durante la cirugía en banco y las anastomosis. Antes de su reperfusión, se lavará nuevamente el colgajo a través de su arteria con solución salina al 0,9%. Los colgajos del Grupo B se almacenarán a temperatura ambiente durante la cirugía de banco y el tiempo de anastomosis.