生物学的製剤時代における成人重症喘息に対する気管支サーモプラスティ (BOOSTER)

喘息患者の約3.6%は、頻回の増悪、生活の質の低下、過剰な医療資源の利用を伴う重症喘息に苦しんでいると推定されます。 これらの患者に対しては、高用量吸入ステロイド（ICS）と気管支拡張薬による治療が臨床ガイドラインで推奨されています。 喘息が依然としてコントロールされていない場合（または持続的な経口ステロイド（OCS）が必要な場合）、生物学的製剤、マクロライド、肺リハビリテーション、または気管支サーモプラスティ（BT）の追加治療が検討されるべきです。 生物学的製剤による治療は急速に発展しており、抗IgE（免疫グロブリンE；オマリズマブ）、抗インターロイキン（IL）-5（レスリズマブ、ベンラリズマブ、メポリズマブ）、または抗IL-4（デュピルマブ）が含まれます。 現在利用可能な生物学的製剤は、タイプ2炎症を伴う重症喘息患者の多くに有効ですが、かなりの割合の患者が生物学的製剤に反応しないか、部分的にしか反応しません。 さらに、すべての重症喘息患者が生物学的製剤治療の適応となる表現型を有しているわけではありません。 生物学的製剤治療にもかかわらず、または生物学的製剤治療の適応外で喘息がコントロールされていない患者に対して、現在確立された治療法がほとんどないため、これらの患者は肺機能障害、OCSの頻回または持続的使用（長期的な副作用のリスクが高い）、増悪による頻回の通院、入院、病欠に伴う高い医療的・社会的コストという高い疾患負担を抱えています。 これらの患者に対する効果的な治療法が緊急に必要とされています。

BTは、気管内アプローチを用いて異常な気道機能を恒久的に回復させることを目的とした喘息に対する非薬理学的治療法です。 この手技は、呼吸器専門医によって行われ、患者は深い鎮静または全身麻酔下で、65℃の高周波エネルギーが気道に局所的に送達され、3週間間隔で3回のセッションで実施されます。 最初のセッションでは右下葉が治療され、2回目のセッションでは左下葉、最後のセッションでは両上葉が治療されます。 炎症に作用するステロイドや生物学的製剤とは対照的に、BTは喘息の病態生理の特徴の一つである気道リモデリングを修飾します。 機序研究では、BTは気道リモデリングに多面的な影響を与え、気道平滑筋、細胞外基質、神経支配の減少、およびより健康な上皮状態をもたらし、ステロイドや生物学的製剤に対する相補的な効果を提供することが示されています。 BTセッション間で呼吸器症状の一時的な増加を経験する患者もいますが、複数の無作為化臨床試験（RCT）およびFDA（連邦医薬品局）承認後のモニタリングレジストリ（およびこれらの研究結果のメタアナリシス）は、BTが安全であり、その後数年間にわたって臨床的に関連する喘息転帰（例：増悪と生活の質）を改善することを示しています。 これに基づき、GINA（喘息グローバルイニシアチブ）、NICE（国立医療技術評価機構）、およびNVALT（オランダ呼吸器学会）を含むガイドラインは、BTを重症コントロール不良喘息の治療として検討すべきであると推奨しています。 これらの推奨により、いくつかの国（例：英国、フランス、スペイン、ドイツ、イタリア、米国、日本、中国、オランダ）でBTの条件付き償還が実現しています。

2019年、研究者らはNVALTを代表して、オランダにおける重症喘息に対するBTの償還／保険適用を申請しました。

有望（'veelbelovend'）と評価されましたが、申請は「Zorgverzekeraars Nederland」の特別委員会によって却下されました。主な理由は、利用可能な3つのRCT間での主要評価項目と患者集団の不一致、およびデータの大部分が生物学的製剤の広範な使用以前に得られたものであったことです。

これらの欠点により、生物学的製剤治療にもかかわらず、または生物学的製剤治療の適応外で喘息がコントロールされていない重症喘息患者において、BTが標準治療よりも優れているかどうかは現在議論の的となっています。 2014年以来、私たちのグループは、重症喘息患者において即時BTと遅延BTを比較するRCTであるTASMA研究を実施してきました。 主要評価項目では、気道平滑筋の有意な減少が観察されました。 副次評価項目の結果は、臨床的有効性（増悪の減少、ACQ（喘息コントロール質問票）およびAQLQ（喘息生活の質質問票）の改善）と安全性の点で、以前のRCTの結果と一致していました。 さらに、他の研究と同様に、研究者らは、OCSや生物学的製剤を含む高用量の抗炎症治療を受けている患者においてもBTが有効であることを示しました。 これは、BTが生物学的製剤の恩恵を受けない、または受けられない重症喘息患者にとって有望な治療法であることを確認しています。 生物学的製剤にもかかわらず増悪を伴うコントロール不良の重症喘息患者、または生物学的製剤の適応外の患者に対しては、限られた時間しか効果が持続しないことが知られている肺リハビリテーション以外に承認された治療法はありません。 単回のBT治療にはコストがかかりますが、これらのコストは、BTが増悪や入院の頻度を長期的（＞5年）に低下させる効果、および生物学的製剤の長期的使用や試行・切り替えを不要にすることによって節約できるコストをはるかに上回ります。 したがって、研究者らは、生物学的製剤を含む最適な抗炎症治療にもかかわらず喘息がコントロールされていない患者において、BTが標準治療よりも（増悪と生活の質の点で）優れており、費用対効果が高いと仮説を立て、この仮説をRCTで検証することを提案しています。