Bronkiaalinen termoplastia aikuisille, joilla on vakava astma biologisen lääkityksen aikakaudella (BOOSTER)

Arviolta 3,6 % astmapotilaista kärsii vaikeasta astmasta, jolle on ominaista toistuvat pahenemisvaiheet, heikentynyt elämänlaatu ja liiallinen terveydenhuollon käyttö. Kliiniset hoitosuositukset suosittelevat näille potilaille hoitoa suuriannoksisilla inhalaatiokortikosteroideilla (ICS) ja bronkodilataattoreilla. Jos astma pysyy hallitsemattomana (tai jos potilas tarvitsee jatkuvasti suun kautta otettavia kortikosteroideja (OCS)), tulisi harkita lisähoitoa biologisilla lääkkeillä, makrolideilla, keuhkorehabilitoinnilla tai bronkiaalisen termoplastian (BT) avulla. Biologisten lääkkeiden käyttö on yleistynyt nopeasti, ja niihin kuuluvat anti-IgE (immunoglobuliini E; Omalizumab), anti-interleukiini (IL)-5 (Reslizumab, Benralizumab, Mepolizumab) tai anti-IL-4 (Dupilumab). Vaikka nykyiset biologiset lääkkeet ovat tehokkaita monilla vaikean astman potilailla, joilla on tyypin 2 tulehdus, merkittävä osa potilaista ei reagoi biologisiin lääkkeisiin tai reagoi vain osittain. Lisäksi kaikilla vaikean astman potilailla ei ole fenotyyppiä, joka oikeuttaisi biologiseen hoitoon. Koska tällä hetkellä ei ole hyvin vakiintuneita hoitomuotoja potilaille, joiden astma pysyy hallitsemattomana biologisesta hoidosta huolimatta tai jotka eivät ole biologisen hoidon kelpoisia, näillä potilailla on suuri sairaustaakka heikentyneen keuhkotoiminnan, OCS:n usean tai jatkuvan käytön (joilla on suuri riski pitkäaikaisille haittavaikutuksille) sekä suurten lääketieteellisten ja yhteiskunnallisten kustannusten vuoksi, jotka johtuvat pahenemisvaiheista, jotka aiheuttavat useita sairaalakäyntejä, sairaalahoitojaksoja ja sairauspoissaoloja. Näille potilaille on kiireellinen tarve tehokkaille hoitomuodoille.

BT on ei-farmakologinen hoitomuoto astmalle, jonka tavoitteena on pysyvästi palauttaa poikkeava hengitystie-toiminta käyttämällä endobronkiaalista lähestymistapaa. Tämän toimenpiteen aikana, jonka suorittaa keuhkosairauksien erikoislääkäri, radiofrekvenssienergiaa 65°C:ssa johdetaan paikallisesti hengitysteihin potilaan ollessa syvässä sedaatiossa tai yleisanestesiassa kolmessa istunnossa kolmen viikon välein. Ensimmäisessä istunnossa hoidetaan oikea alalohko, toisessa istunnossa vasen alalohko ja viimeisessä istunnossa molemmat ylälohkot. Toisin kuin kortikosteroidit ja biologiset lääkkeet, jotka vaikuttatulehdukseen, BT muokkaa hengitystien uudismuodostumista, joka on yksi astman patofysiologian tunnusmerkeistä. Mekanistisissa tutkimuksissa BT:llä oli monitasoinen vaikutus hengitystien uudismuodostumiseen vähentäen hengitystien sileää lihaskudosta, soluväliainetta ja hermotusta sekä parantaen epiteelin terveydentilaa, mikä tarjoaa täydentävän vaikutuksen kortikosteroideihin ja biologisiin lääkkeisiin. Vaikka potilaat saattavat kokea tilapäisen hengitysoireiden lisääntymisen BT-istuntojen välillä, useat satunnaistetut kliiniset tutkimukset (RCT) ja FDA:n (Federal Drug Administration) hyväksynnän jälkeiset seurantarekisterit (sekä näiden tutkimusten tulosten meta-analyysit) ovat osoittaneet, että BT on turvallinen ja parantaa kliinisesti merkittäviä astman lopputuloksia (esim. pahenemisvaiheet ja elämänlaatu) vuosia sen jälkeen. Tämän perusteella ohjeistukset, kuten GINA (Global Initiative for Asthma), NICE (National Institute for Health and Care Excellence) ja NVALT (Hollantilainen keuhkosairauksien yhdistys), suosittelevat, että BT:tä tulisi harkita hoidoksi vaikeaan hallitsemattomaan astmaan. Nämä suositukset ovat johtaneet BT:n ehdolliseen korvattavuuteen useissa maissa (esim. Iso-Britannia, Ranska, Espanja, Saksa, Italia, Yhdysvallat, Japani, Kiina ja Australia).

Vuonna 2019 tutkijat NVALT:n puolesta haki korvattavuutta/vakuutusta BT:lle vaikeaan astmaan Alankomaissa.

Vaikka hakemusta pidettiin lupaavana ('veelbelovend'), se hylättiin 'Zorgverzekeraars Nederland':in ad-hoc-komitean toimesta, pääasiassa kolmen saatavilla olevan RCT:n ensisijaisten päätepisteiden ja potilasväestöjen epäjohdonmukaisuuden vuoksi sekä siksi, että suurin osa tiedoista oli saatu ennen biologisten lääkkeiden laajaa käyttöönottoa.

Näiden puutteiden vuoksi on tällä hetkellä kiistanalaista, onko BT parempi kuin standardihoito potilailla, joiden vaikea astma pysyy hallitsemattomana biologisesta hoidosta huolimatta tai jotka eivät ole biologisen hoidon kelpoisia. Vuodesta 2014 lähtien ryhmämme on suorittanut TASMA-tutkimuksen, RCT:n, joka vertailee välitöntä BT:tä viivästettyyn BT:hen vaikean astman potilailla. Ensisijaisessa päätepisteessä havaittiin merkittävä vähenemä hengitystien sileässä lihaskudoksessa. Toissijaisten päätepisteiden tulokset heijastelivat aiemman RCT:iden tuloksia kliinisen tehon (pahenemisvaiheiden väheneminen ja ACQ:n (Asthma Control Questionnaire) ja AQLQ:n (Asthma Quality of Life Questionnaire) parantuminen) ja turvallisuuden suhteen. Lisäksi tutkijat osoittivat, kuten muutkin, että BT oli tehokasta jopa potilailla, jotka käyttivät suuria annoksia tulehduslääkkeitä, mukaan lukien OCS:ää ja biologisia lääkkeitä. Tämä vahvistaa, että BT on lupaava hoitomuoto vaikean astman potilaille, jotka eivät hyödy biologisista lääkkeistä tai eivät voi hyötyä niistä. Potilaille, joiden vaikea astma pysyy hallitsemattomana pahenemisvaiheiden kanssa biologisista lääkkeistä huolimatta tai potilaille, jotka eivät ole biologisen hoidon kelpoisia, ei ole hyväksyttyä hoitomuotoa muuta kuin keuhkorehabilitointi, jonka tiedetään olevan rajoitetun tehokas rajoitetun ajan. Vaikka yksittäinen BT-hoito ei ole kustannukseton, nämä kustannukset ylittävät kauaskin ne kustannukset, joita voidaan säästää BT:n pitkäaikaisen (>5 vuotta) alentavan vaikutuksen ansiosta pahenemisvaiheiden ja sairaalahoitojen tiheydessä sekä pitkäaikaisen käytön tai kokeilujen ja vaihtojen välttämisessä biologisissa lääkkeissä. Siksi tutkijat olettavat, että BT on parempi (pahenemisvaiheiden ja elämänlaadun suhteen) kuin standardihoito ja kustannustehokas potilailla, joiden astma pysyy hallitsemattomana optimaalisten tulehduslääkkeiden, mukaan lukien biologisten lääkkeiden, huolimatta, ja tutkijat ehdottavat tämän hypoteesin testaamista RCT:ssä.