全膝関節置換術後の内転筋管ブロックおよびIPACKブロック対内転筋管ブロックおよび腓腹筋間筋膜ブロック

人工膝関節全置換術（TKA）は、術後の激しい痛みとの関連で一般的に知られる外科的処置です。 この痛みは、患者の早期離床とリハビリテーションへの効果的な参加を制限することで回復の質に影響を及ぼし、最終的には入院期間を延長し、医療費を増加させます。 また、慢性的な術後痛は、不適切に管理された術後痛を複雑にする可能性があります。

したがって、局所麻酔または全身性鎮痛薬といった異なる技術を含む様々な鎮痛モダリティを探求する必要性が高まっています。

末梢神経ブロックは適切な術後疼痛緩和を達成することが判明しており、坐骨神経ブロック、大腿神経ブロック、内転筋管ブロックなどの技術が導入されています。

内転筋管ブロック（ACB）は、疼痛を著しく減少させ、それによりオピオイド消費量を減らし、大腿四頭筋機能への影響を最小限に抑えることが示されています。

ACBは膝関節の膝蓋骨周囲および関節内側面に鎮痛を提供しますが、後膝の痛みを緩和しないため、十分な疼痛緩和を損なう可能性があります。

局所麻酔薬による膝窩動脈と後膝関節包の間の間隙への浸潤（IPACK）は超音波によって達成され、顕著な後膝鎮痛を提供することが判明しました。 その技術はElliottらによって記述されました。

最近、2023年にAbrahamらによって腓腹筋間筋膜面ブロック（GIP）が導入され、ヒラメ筋と腓腹筋内側腹の間の筋膜面を標的としています。

すべての患者は術前に評価され、基本的なモニター（心電図、非侵襲的血圧測定、経皮的酸素飽和度）に接続され、静脈ラインが挿入され、晶質液輸液が開始されます。患者はミダゾラム（1〜2 mg）で前投薬され、麻酔導入の3〜5分前に前酸素化されます。 全身麻酔は、プロポフォール2〜3mg/kg静脈内（IV）、フェンタニル1〜2μg/kg IV、および筋弛緩剤としてアトラクリウム0.5 mg/kg IVを用いて行われ、挿管を容易にします。 麻酔はイソフルランとアトラクリウム0.1〜0.2 mg/kgを20〜30分ごとに投与して維持されます。 患者は50%酸素と50%空気で機械的に換気され、呼気終末CO2を30〜35 mmHgに保ちます。 フェンタニルのボーラス投与量0.5〜1 mcg/kgは、血行動態変数（ベースラインの20%以上）の変化に応じて投与されます。

両群に内転筋管ブロックが行われます。 仰臥位で、脚を外旋させ、プローブを大腿内側の中点に配置します。 内転筋管（AC）は、大腿浅動脈の前外側、縫工筋の深部に位置します。 針（サイズ）を進め、先端が内転筋管の屋根である内転筋腱膜を貫通するときに特有の「ポップ」感を感じます。 単回投与（0.25%ブピバカイン20 ml）が注入されます。

グループAの患者は腓腹筋間筋膜面ブロックを受けます。 グループBの患者はIPACKを受け、患者は仰臥位で膝を90°屈曲位に置かれます。PACUでは、すべての患者がパラセタモール1gを受け、8時間ごとに繰り返されます。

患者の疼痛は、PACUでVASスコア（12）を用いて評価され、その後2日間4時間ごとに評価されます。 VASスコアが4以上の患者は、モルヒネ3〜5 mgのレスキュー投与を受けます。

心拍数、収縮期・拡張期血圧、酸素飽和度を含むバイタルサインは、術中15分ごと、術後は疼痛強度を評価しながら4時間ごとに記録されます。