心臓発作を予防するための降圧および脂質低下治療（ALLHAT）

バックグラウンド：

米国では推定 5,800 万人が血圧が上昇している (収縮期血圧 (SBP) が 140 mmHg 以上、拡張期血圧 (DBP) が初回検査で 90 mmHg 以上) か、降圧薬を服用しています。 おそらく、これらの半分から 3 分の 2 が高血圧を維持しています。

高血圧と冠状動脈性心疾患との病因関係が知られているにもかかわらず、軽度から中等度の高血圧症を対象とした大規模な無作為化臨床試験では、主にサイアザイド様利尿薬に基づく降圧薬治療が冠状動脈性心疾患による死亡または死亡の発生を減少させることを決定的に示すことができませんでした。非致死性心筋梗塞。 主にサイアザイド様利尿薬を使用し、43,000 人以上の被験者が参加したこのような 9 つの試験のプールされた結果は、9% の利益を示唆しており、95% の信頼限界は 19% の利益または 1% の不利な結果と一致しています。 この観察された治療効果は、疫学的データから導き出された、同等の血圧差で約 23% の冠状動脈性心臓病に対する最大予測効果と比較されます。 対照的に、これらの試験で観察された脳卒中に対する有益な効果は 36% で、疫学データから予測される効果とほぼ同じでした。 あらゆるレベルの高血圧の参加者を対象とした 14 の試験の最近の概要では、14% というやや大きな利益が推定されました。 これは利益を過大評価している可能性がありますが、これらの概要には、利尿薬ベースの治療により脳卒中の発生率が 36% 減少し、主要な冠状動脈性心疾患イベントが減少した、高齢者の収縮期高血圧プログラム (SHEP) の強力な肯定的な結果は含まれていません。 27パーセント。

1980 年代初頭に、カルシウム拮抗薬と ACE 阻害薬という 2 つの新しいクラスの降圧薬が開発され、慢性降圧療法での使用が認可されました。 これらの薬剤は、利尿薬やベータ遮断薬などの古い薬剤よりも費用がかかり、費用の増加にもかかわらず、それらの使用を正当化する可能性のある証拠は限られていました. 1988年の高血圧の検出、評価、および治療に関する合同全国委員会は、ベータ遮断薬、カルシウム拮抗薬、ACE阻害薬、および利尿薬を同等に受け入れられる第一選択療法として推奨しました. 4 つのクラスの薬剤はすべて、軽度の高血圧患者の 50% 以上で単剤として拡張期血圧を制御することがわかっています。

これらの薬物クラスのうち、ベータ遮断薬のみが、高血圧に関する大規模な長期臨床試験で利尿薬と直接比較されています。 1985 年から 1986 年にヨーロッパで完了したこのような 3 件の試験では、利尿剤ベースのレジメンとベータ遮断薬ベースのレジメンの罹患率と死亡率に対する効果がほぼ同等であることが示されました。 これらの試験のプール分析により、ベータ遮断薬による冠状動脈性心疾患死亡率が 6% 低下しました。 これらのデータは、サイアザイド系利尿薬で治療された患者は、ベータ遮断薬治療またはプラセボと比較して、冠状動脈性心臓病の発生率がどちらも約 45% 有意に低かった、高齢者における最近の医学研究評議会 (MRC) 試験とは対照的です。

コレステロール、特に低密度リポタンパク質 (LDL) 画分に関連するコレステロールの循環レベルは、観察疫学研究、ヒトおよび選択された動物モデルにおける代謝、病理学、および遺伝学的研究において、冠状動脈性心疾患の主要な病因として確立されています。 、およびランダム化された臨床試験で。 LDL コレステロール値の低下による冠状動脈性心疾患の発生率の低下を実証した臨床試験は、主に高コレステロール血症または確立された冠状動脈性心疾患の中年男性で実施されています。 高齢男性におけるコレステロール低下の有効性に関する実験的証拠は、臨床試験の小さなサブグループの分析に限定されており、あらゆる年齢の女性に欠けています. 臨床試験データが不足しているため、1987 年のガイドラインで、成人における高血中コレステロールの検出、評価、および治療に関する全米コレステロール教育プログラムの専門家委員会は、高齢者に関するかなりの医師の判断を可能にしました。

デザインの物語:

患者は、患者ごとに臨床試験センターによって払い戻されたオフィスベースの診療所および高血圧診療所を通じて募集されました。 600 人の患者が前衛段階または実現可能性段階に入り、合計 42,448 人が本格的な試験に参加しました。 降圧試験の主な仮説は、アムロジピン（カルシウム拮抗薬）、リシノプリル（アンギオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬）、またはドキサゾシン（αアドレナリン遮断薬）とクロルタリドン（チアジド様利尿薬）に無作為化されたものとの比較。 副次的評価項目は、総心血管死亡率、主要罹患率、全死因死亡率、および健康関連の生活の質でした。

コレステロール低下試験の主要な仮説は、LDL コレステロール値が 120 ～ 189 mg/dl (既知の冠状動脈性心疾患のある患者では 100 ～ 159 mg/dl) の高血圧患者のサブセットでは、すべての原因による死亡率が低いというものでした。 ) プラバスタチン (HMG CoA レダクターゼ阻害剤) と国立コレステロール教育プログラムのステップ I コレステロール低下食を受けるように無作為に割り付けられた患者は、通常のケアと食事を受けるように無作為に割り付けられた人々より. 副次評価項目は、非致死性心筋梗塞と冠状動脈性心疾患による死亡の合計発生率、主要な非心血管性心疾患の罹患率と死亡率、および健康関連の生活の質でした。

実現可能性フェーズの募集は 1994 年 2 月に開始されました。 実現可能性調査の臨床段階は 1994 年 9 月に終了しました。 1994 年 10 月より本格試験の募集を開始し、1998 年 1 月に募集を終了した。 平均追跡期間は 4.9 年でした。 47 州、プエルトリコ、バージン諸島、カナダに 600 以上の診療所がありました。