Verenpainetta alentava ja lipidejä alentava hoito sydänkohtauksen ehkäisyyn (ALLHAT)

TAUSTA:

Yhdysvalloissa arviolta 58 miljoonalla ihmisellä on kohonnut verenpaine (systolinen verenpaine (SBP) 140 mmHg tai suurempi ja/tai diastolinen verenpaine (DBP) 90 mmHg tai suurempi alkututkimuksessa) tai he käyttävät verenpainelääkkeitä. Ehkä puolella tai kahdella kolmasosalla näistä on jatkuva verenpainetauti.

Huolimatta kohonneen verenpaineen tunnetusta etiologisesta suhteesta sepelvaltimotautiin, laajamittaiset satunnaistetut kliiniset tutkimukset lievästä tai kohtalaisesta verenpaineesta eivät ole osoittaneet lopullisesti, että suurelta osin tiatsidin kaltaisiin diureetteihin perustuva verenpainetta alentava lääkehoito vähentää sepelvaltimotautikuolemien määrää tai ei-kuolemaan johtava sydäninfarkti. Yhdeksän tällaisen tutkimuksen yhdistetyt tulokset, joissa käytettiin pääasiassa tiatsidin kaltaisia ​​diureetteja ja joihin osallistui yli 43 000 koehenkilöä, viittaavat 9 prosentin hyötyyn ja 95 prosentin luottamusrajoihin, jotka vastaavat 19 prosentin hyötyä tai 1 prosentin haittavaikutusta. Tämä havaittu hoitovaikutus on verrattavissa epidemiologisista tiedoista saatuun maksimivaikutukseen sepelvaltimotautiin, joka on noin 23 prosenttia vastaavalla verenpaineerolla. Sitä vastoin näissä tutkimuksissa havaittu myönteinen vaikutus aivohalvaukseen, 36 prosenttia, on lähes täsmälleen se, mitä epidemiologisista tiedoista voitaisiin ennustaa. Uudemmassa yleiskatsauksessa 14 tutkimuksesta osallistujilla, joilla oli kaikentasoinen verenpainetauti, arvioitiin jonkin verran suurempi hyöty, 14 prosenttia. Vaikka tämä saattaa olla yliarvioitu hyödystä, nämä katsaukset eivät sisällä vanhusten systolisen verenpaineen ohjelman (SHEP) vahvasti myönteisiä tuloksia, joissa diureettipohjainen hoito vähensi aivohalvauksen ilmaantuvuutta 36 prosentilla ja merkittäviä sepelvaltimotautitapahtumia. 27 prosentilla.

1980-luvun alussa kehitettiin kaksi uutta verenpainetta alentavien aineiden luokkaa, kalsiumantagonistit ja ACE:n estäjät, ja ne lisensoitiin käytettäväksi kroonisessa verenpainehoidossa. Nämä aineet maksavat enemmän kuin vanhemmat aineet, kuten diureetit ja beetasalpaajat, ja näyttöä oli rajallisesti, mikä voisi oikeuttaa niiden käytön kohonneista kustannuksista huolimatta. Vuoden 1988 korkean verenpaineen havaitsemista, arviointia ja hoitoa käsittelevä kansallinen komitea suositteli beetasalpaajia, kalsiumantagonisteja, ACE:n estäjiä ja diureetteja yhtä hyväksyttävänä ensilinjan hoitona. Kaikkien neljän lääkeryhmän on havaittu säätelevän diastolista verenpainetta yksittäisinä aineina 50 prosentilla tai useammalla potilaista, joilla on lievä verenpaine.

Näistä lääkeluokista vain beetasalpaajia on verrattu suoraan diureetteihin laajamittaisissa, pitkäaikaisissa verenpainetautia koskevissa kliinisissä tutkimuksissa. Kolme tällaista Euroopassa vuosina 1985–1986 suoritettua koetta osoitti suunnilleen samanarvoisia vaikutuksia sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen diureetteihin ja beetasalpaajiin perustuvissa hoito-ohjelmissa. Näiden kokeiden yhdistetty analyysi antaa 6 prosenttia pienemmän sepelvaltimotautikuolleisuuden beetasalpaajista. Nämä tiedot ovat ristiriidassa äskettäisen Medical Research Councilin (MRC) ikääntyneiden kokeen kanssa, jossa tiatsididiureetilla hoidetuilla potilailla oli huomattavasti vähemmän sepelvaltimotautia kuin beetasalpaajahoitoa tai lumelääkettä saaneilla potilailla, molemmilla noin 45 prosenttia.

Kolesterolin verenkierrossa, erityisesti LDL-fraktioon liittyvän kolesterolin, on todettu olevan sepelvaltimotaudin pääasiallinen etiologinen tekijä epidemiologisissa havainnointitutkimuksissa, metabolisissa, patologisissa ja geneettisissä tutkimuksissa ihmisillä ja valituilla eläinmalleilla. ja satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa. Kliiniset tutkimukset, jotka ovat osoittaneet sepelvaltimotaudin ilmaantuvuuden vähenemisen LDL-kolesterolitason alentamisesta, on suoritettu pääasiassa keski-ikäisillä miehillä, joilla on hyperkolesterolemia tai todettu sepelvaltimotauti. Kokeellinen näyttö kolesterolin alentamisen tehokkuudesta iäkkäillä miehillä rajoittuu kliinisten tutkimusten pienten alaryhmien analyysiin, eikä sitä ole minkään ikäisiltä naisilta. Kliinisten tutkimusten niukkuus johti kansallisen kolesterolikoulutusohjelman aikuisten korkean veren kolesterolin havaitsemista, arviointia ja hoitoa käsittelevän asiantuntijapaneelin laatimaan vuoden 1987 ohjeissaan, jotta lääkäri voi arvioida vanhuksia.

SUUNNITTELUN KARRATIIVINEN:

Potilaat rekrytoitiin toimistopohjaisten vastaanottojen ja verenpainetautiklinikoiden kautta, jotka Kliininen tutkimuskeskus korvasi potilaskohtaisesti. Kuusisataa potilasta otettiin etujoukkoon tai toteutettavuusvaiheeseen ja yhteensä 42 448 osallistui täysimittaiseen tutkimukseen. Antihypertensiivisen tutkimuksen ensisijainen hypoteesi oli, että kuolemaan johtavan sepelvaltimotaudin ja ei-fataalin sydäninfarktin yhdistetty ilmaantuvuus olisi pienempi hypertensiivisillä potilailla, jotka on satunnaistettu saamaan amlodipiinia (kalsiumin salpaaja), lisinopriilia (angiotensiinia konvertoivan entsyymin (ACE) estäjä) tai doksatsosiini (alfa-adrenerginen salpaaja) verrattuna niihin, jotka on satunnaistettu saamaan klooritalidonia (tiatsidin kaltainen diureetti). Toissijaiset päätetapahtumat olivat sydän- ja verisuonisairauksien kokonaiskuolleisuus, merkittävä sairastuvuus, kaikista syistä johtuva kuolleisuus ja terveyteen liittyvä elämänlaatu.

Kolesterolia alentavan tutkimuksen ensisijainen hypoteesi oli, että kuolleisuus kaikista syistä olisi pienempi hypertensiivisten potilaiden alaryhmässä, joiden LDL-kolesterolitaso on 120–189 mg/dl (100–159 mg/dl niillä, joilla on tunnettu sepelvaltimotauti). ), jotka satunnaistettiin saamaan pravastatiinia (HMG CoA-reduktaasin estäjä) sekä kansallisen kolesterolikasvatusohjelman vaiheen I kolesterolia alentavaa ruokavaliota kuin ne, jotka satunnaistettiin saamaan tavallista hoitoa ja ruokavaliota. Toissijaiset päätetapahtumat olivat ei-fataalin sydäninfarktin ja sepelvaltimotautikuolemien yhdistetty ilmaantuvuus, merkittävien ei-sydän- ja verisuonisairauksien sairastuvuus ja kuolleisuus sekä terveyteen liittyvä elämänlaatu.

Rekrytointi toteutettavuusvaiheeseen alkoi helmikuussa 1994. Toteutettavuustutkimuksen kliininen vaihe päättyi syyskuussa 1994. Rekrytointi täysimittaiseen kokeeseen alkoi lokakuussa 1994 ja päättyi tammikuussa 1998. Keskimääräinen seuranta-aika oli 4,9 vuotta. Klinikoita oli yli 600 47 osavaltiossa, Puerto Ricossa, Neitsytsaarilla ja Kanadassa.