Ensayo sobre el tratamiento antihipertensivo e hipolipemiante para prevenir el infarto de miocardio (ALLHAT)

FONDO:

Se estima que 58 millones de personas en los Estados Unidos tienen presión arterial elevada (presión arterial sistólica (PAS) de 140 mmHg o más y/o presión arterial diastólica (PAD) de 90 mmHg o más en el examen inicial) o están tomando medicamentos antihipertensivos. Quizás entre la mitad y dos tercios de estos padezcan hipertensión.

A pesar de la conocida relación etiológica de la hipertensión con la cardiopatía coronaria, los ensayos clínicos aleatorizados a gran escala en hipertensión leve a moderada no han podido demostrar de manera concluyente que el tratamiento farmacológico antihipertensivo, basado en gran medida en diuréticos tiazídicos, reduzca la aparición de muerte por cardiopatía coronaria o infarto de miocardio no mortal. Los resultados combinados de nueve de estos ensayos, que usaron principalmente diuréticos tiazídicos e involucraron a más de 43 000 sujetos, sugieren un beneficio del 9 %, con límites de confianza del 95 % consistentes con un beneficio del 19 % o un resultado adverso del 1 %. Este efecto del tratamiento observado se compara con un efecto máximo previsto sobre la enfermedad cardíaca coronaria de aproximadamente el 23 por ciento para una diferencia de presión arterial equivalente, según se deriva de los datos epidemiológicos. Por el contrario, el efecto beneficioso observado sobre el accidente cerebrovascular en estos ensayos, 36 por ciento, es casi exactamente el que se podría predecir a partir de los datos epidemiológicos. Una descripción general más reciente de 14 ensayos en participantes con todos los niveles de hipertensión estimó un beneficio algo mayor del 14 por ciento. Si bien esto puede ser una sobreestimación del beneficio, estos resúmenes no incluyen los resultados fuertemente positivos del Programa de hipertensión sistólica en ancianos (SHEP, por sus siglas en inglés), en el que el tratamiento a base de diuréticos redujo la incidencia de accidentes cerebrovasculares en un 36 por ciento y los principales eventos de enfermedad coronaria. en un 27 por ciento.

A principios de la década de 1980, se desarrollaron y autorizaron dos nuevas clases de agentes antihipertensivos, los antagonistas del calcio y los inhibidores de la ACE, para su uso en la terapia antihipertensiva crónica. Estos agentes cuestan más que los agentes más antiguos, como los diuréticos y los betabloqueantes, y la evidencia que podría justificar su uso a pesar del aumento del costo era limitada. El Comité Nacional Conjunto para la Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Alta de 1988 recomendó los bloqueadores beta, los antagonistas del calcio, los inhibidores de la ECA y los diuréticos como terapia de primera línea igualmente aceptable. Se ha encontrado que las cuatro clases de medicamentos controlan la presión arterial diastólica como agentes únicos en el 50 por ciento o más de los pacientes con hipertensión leve.

De estas clases de medicamentos, solo los bloqueadores beta se han comparado directamente con los diuréticos en ensayos clínicos a largo plazo a gran escala en hipertensión. Tres de estos ensayos completados en Europa en 1985-1986 mostraron una equivalencia aproximada de los efectos sobre la morbilidad y la mortalidad en los regímenes basados ​​en diuréticos y betabloqueantes. El análisis agrupado de estos ensayos arroja una mortalidad por enfermedad coronaria un 6 por ciento menor a causa de los betabloqueantes. Estos datos contrastan con el reciente Ensayo del Consejo de Investigación Médica (MRC) en ancianos, en el que los pacientes tratados con un diurético tiazídico tenían tasas significativamente más bajas de enfermedad coronaria en comparación con el tratamiento con betabloqueantes o placebo, ambos en aproximadamente un 45 por ciento.

Los niveles circulantes de colesterol, específicamente el colesterol asociado con la fracción de lipoproteínas de baja densidad (LDL), se han establecido como un factor etiológico importante en la enfermedad coronaria en estudios epidemiológicos observacionales, en estudios metabólicos, patológicos y genéticos en humanos y modelos animales seleccionados. y en ensayos clínicos aleatorizados. Los ensayos clínicos que han demostrado una reducción en la incidencia de enfermedad coronaria al reducir los niveles de colesterol LDL se han realizado principalmente en hombres de mediana edad con hipercolesterolemia o enfermedad coronaria establecida. La evidencia experimental de la eficacia de la reducción del colesterol en hombres mayores se limita al análisis de pequeños subgrupos de ensayos clínicos y falta para mujeres de cualquier edad. La escasez de datos de ensayos clínicos llevó al Panel de Expertos en Detección, Evaluación y Tratamiento del Colesterol Sanguíneo Alto en Adultos del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol en sus Pautas de 1987 a permitir un juicio médico considerable con respecto a los ancianos.

NARRATIVA DE DISEÑO:

Los pacientes fueron reclutados a través de consultorios y clínicas de hipertensión que fueron reembolsados ​​por el Centro de Ensayos Clínicos por paciente. Seiscientos pacientes entraron en la fase de vanguardia o de viabilidad y un total de 42.448 entraron en el ensayo a gran escala. La hipótesis principal del ensayo antihipertensivo fue que la incidencia combinada de enfermedad coronaria mortal e infarto de miocardio no mortal sería menor en pacientes hipertensos asignados al azar a amlodipino (un antagonista del calcio), lisinopril (un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)) o doxazosina (un bloqueador alfa adrenérgico) en comparación con los asignados al azar a clortalidona (un diurético similar a la tiazida). Los criterios de valoración secundarios fueron la mortalidad cardiovascular total, la morbilidad mayor, la mortalidad por todas las causas y la calidad de vida relacionada con la salud.

La hipótesis principal del ensayo para reducir el colesterol fue que la mortalidad por todas las causas sería menor en el subgrupo de pacientes hipertensos con niveles de colesterol LDL entre 120 y 189 mg/dl (entre 100 y 159 mg/dl para aquellos con enfermedad coronaria conocida). ) que fueron aleatorizados para recibir pravastatina (un inhibidor de la HMG CoA reductasa) más la dieta para reducir el colesterol del Paso I del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol que los aleatorizados para recibir la atención habitual más la dieta. Los criterios de valoración secundarios fueron la incidencia combinada de infarto de miocardio no mortal y muerte por cardiopatía coronaria, morbilidad y mortalidad por cardiopatías no cardiovasculares importantes y calidad de vida relacionada con la salud.

El reclutamiento para la fase de factibilidad comenzó en febrero de 1994. La fase clínica del estudio de viabilidad finalizó en septiembre de 1994. El reclutamiento para el ensayo a gran escala comenzó en octubre de 1994 y finalizó en enero de 1998. El seguimiento medio fue de 4,9 años. Había más de 600 clínicas en 47 estados, Puerto Rico, Islas Vírgenes y Canadá.