Tratamento anti-hipertensivo e hipolipemiante para prevenir ataque cardíaco Trial (ALLHAT)

FUNDO:

Estima-se que 58 milhões de pessoas nos Estados Unidos tenham pressão arterial elevada (pressão arterial sistólica (PAS) de 140 mmHg ou mais e/ou pressão arterial diastólica (PAD) de 90 mmHg ou mais no exame inicial) ou estejam tomando medicação anti-hipertensiva. Talvez de metade a dois terços deles sofram de hipertensão sustentada.

Apesar da conhecida relação etiológica da hipertensão com a doença cardíaca coronária, os ensaios clínicos randomizados em grande escala na hipertensão leve a moderada falharam em demonstrar conclusivamente que o tratamento medicamentoso anti-hipertensivo, amplamente baseado em diuréticos do tipo tiazídico, reduz a ocorrência de morte por doença cardíaca coronária ou infarto do miocárdio não fatal. Os resultados agrupados de nove desses ensaios, usando principalmente diuréticos do tipo tiazídico e envolvendo mais de 43.000 indivíduos, sugerem um benefício de 9%, com limites de confiança de 95% consistentes com um benefício de 19% ou um resultado adverso de 1%. Este efeito do tratamento observado compara-se com um efeito máximo previsto na doença cardíaca coronária de aproximadamente 23 por cento para uma diferença de pressão arterial equivalente, conforme derivado de dados epidemiológicos. Em contraste, o efeito benéfico observado no AVC nesses estudos, 36 por cento, é quase exatamente o que seria previsto a partir de dados epidemiológicos. Uma visão geral mais recente de 14 ensaios em participantes com todos os níveis de hipertensão estimou um benefício um pouco maior de 14 por cento. Embora isso possa ser uma superestimativa do benefício, essas visões gerais não incluem os resultados fortemente positivos do Programa de Hipertensão Sistólica no Idoso (SHEP), no qual o tratamento à base de diuréticos reduziu a incidência de AVC em 36% e os principais eventos de doença cardíaca coronária em 27 por cento.

No início da década de 1980, duas novas classes de agentes anti-hipertensivos, os antagonistas do cálcio e os inibidores da ECA, foram desenvolvidos e licenciados para uso na terapia anti-hipertensiva crônica. Esses agentes custam mais do que os agentes mais antigos, como diuréticos e betabloqueadores, e há poucas evidências que possam justificar seu uso, apesar do custo elevado. O Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, de 1988, recomendou betabloqueadores, antagonistas do cálcio, inibidores da ECA e diuréticos como terapia de primeira linha igualmente aceitável. Verificou-se que todas as quatro classes de medicamentos controlam a pressão arterial diastólica como agentes únicos em 50% ou mais dos pacientes com hipertensão leve.

Dessas classes de medicamentos, apenas os betabloqueadores foram comparados diretamente com os diuréticos em ensaios clínicos de longo prazo e larga escala na hipertensão. Três desses estudos concluídos na Europa em 1985-1986 mostraram uma equivalência aproximada dos efeitos sobre a morbidade e mortalidade em regimes baseados em diuréticos e betabloqueadores. A análise combinada desses estudos resulta em uma redução de 6% na mortalidade por doença cardíaca coronária devido aos betabloqueadores. Esses dados contrastam com o recente ensaio do Medical Research Council (MRC) em idosos, no qual os pacientes tratados com um diurético tiazídico apresentaram taxas significativamente mais baixas de doença cardíaca coronária em comparação com o tratamento com betabloqueador ou placebo, ambos em cerca de 45%.

Os níveis circulantes de colesterol, especificamente o colesterol associado à fração de lipoproteína de baixa densidade (LDL), foram estabelecidos como um importante fator etiológico na doença cardíaca coronária em estudos epidemiológicos observacionais, em estudos metabólicos, patológicos e genéticos em humanos e modelos animais selecionados , e em ensaios clínicos randomizados. Os ensaios clínicos que demonstraram uma redução na incidência de doença cardíaca coronária pela redução dos níveis de colesterol LDL foram conduzidos principalmente em homens de meia-idade com hipercolesterolemia ou doença cardíaca coronária estabelecida. A evidência experimental para a eficácia da redução do colesterol em homens mais velhos é limitada à análise de pequenos subgrupos de ensaios clínicos e é inexistente para mulheres de qualquer idade. A escassez de dados de ensaios clínicos levou o Painel de Especialistas do Programa Nacional de Educação sobre Colesterol na Detecção, Avaliação e Tratamento do Colesterol Alto em Adultos em suas Diretrizes de 1987 a permitir um julgamento médico considerável em relação aos idosos.

NARRATIVA DO DESENHO:

Os pacientes foram recrutados por meio de consultórios e clínicas de hipertensão, que foram reembolsados ​​pelo Centro de Ensaios Clínicos por paciente. Seiscentos pacientes foram inseridos na fase de vanguarda ou viabilidade e um total de 42.448 foram inseridos no estudo em grande escala. A hipótese primária do estudo anti-hipertensivo era que a incidência combinada de doença coronariana fatal e infarto do miocárdio não fatal seria menor em pacientes hipertensos randomizados para amlodipino (um antagonista do cálcio), lisinopril (um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA)) ou doxazosina (um bloqueador alfa-adrenérgico) em comparação com aqueles randomizados para clortalidona (um diurético semelhante à tiazida). Os desfechos secundários foram mortalidade cardiovascular total, morbidade maior, mortalidade por todas as causas e qualidade de vida relacionada à saúde.

A hipótese primária do estudo de redução do colesterol era que a mortalidade por todas as causas seria menor no subconjunto de pacientes hipertensos com níveis de colesterol LDL entre 120 e 189 mg/dl (entre 100 e 159 mg/dl para aqueles com doença cardíaca coronária conhecida ) que foram randomizados para receber pravastatina (um inibidor da HMG CoA redutase) mais a dieta para redução do colesterol da Etapa I do National Cholesterol Education Program do que aqueles randomizados para receber os cuidados usuais mais dieta. Os desfechos secundários foram a incidência combinada de infarto do miocárdio não fatal e morte por doença coronariana, morbidade e mortalidade por doenças cardíacas não cardiovasculares importantes e qualidade de vida relacionada à saúde.

O recrutamento para a fase de viabilidade começou em fevereiro de 1994. A fase clínica do estudo de viabilidade terminou em setembro de 1994. O recrutamento para o teste em grande escala começou em outubro de 1994 e terminou em janeiro de 1998. O seguimento médio foi de 4,9 anos. Havia mais de 600 clínicas em 47 estados, Porto Rico, Ilhas Virgens e Canadá.