심장 발작을 예방하기 위한 항고혈압 및 지질 저하 치료 시험(ALLHAT)

배경:

미국에서 약 5,800만 명의 사람들이 혈압 상승(초기 검사에서 수축기 혈압(SBP) 140mmHg 이상 및/또는 이완기 혈압(DBP) 90mmHg 이상)이 있거나 항고혈압제를 복용하고 있습니다. 아마도 이들 중 1/2에서 2/3는 고혈압을 지속했습니다.

고혈압과 관상동맥 심장질환의 알려진 병인학적 관계에도 불구하고, 경증에서 중등도 고혈압에 대한 대규모 무작위 임상시험은 주로 티아지드계 이뇨제를 기반으로 하는 항고혈압 약물 치료가 관상동맥 심장질환으로 인한 사망이나 사망 또는 치명적이지 않은 심근 경색. 주로 티아지드 유사 이뇨제를 사용하고 43,000명 이상의 피험자를 포함하는 9건의 임상시험의 통합 결과는 9%의 이점과 19%의 이점 또는 1%의 부작용과 일치하는 95% 신뢰 한계를 시사합니다. 이 관찰된 치료 효과는 역학 데이터에서 파생된 것과 같이 동등한 혈압 차이에 대해 약 23%의 관상 동맥 심장 질환에 대한 최대 예측 효과와 비교됩니다. 대조적으로, 이러한 시험에서 관찰된 뇌졸중에 대한 유익한 효과(36%)는 역학 데이터에서 예측되는 것과 거의 일치합니다. 모든 수준의 고혈압을 가진 참가자를 대상으로 한 14건의 시험에 대한 보다 최근의 개요는 14%의 다소 큰 이점을 추정했습니다. 이는 과대 평가된 이점일 수 있지만 이러한 개요에는 이뇨제 기반 치료가 뇌졸중 발생률과 주요 관상 동맥 심장 질환 발생률을 36%까지 감소시킨 노인 프로그램(SHEP)의 수축기 고혈압의 매우 긍정적인 결과가 포함되어 있지 않습니다. 27퍼센트.

1980년대 초, 두 가지 새로운 종류의 항고혈압제인 칼슘 길항제와 ACE 억제제가 개발되어 만성 항고혈압 요법에 사용할 수 있도록 허가되었습니다. 이러한 약제는 이뇨제 및 베타 차단제와 같은 기존 약제보다 비용이 더 많이 들고 비용 증가에도 불구하고 사용을 정당화할 수 있는 증거가 제한적이었습니다. 1988년 고혈압의 검출, 평가 및 치료에 관한 공동 국가 위원회는 베타 차단제, 칼슘 길항제, ACE 억제제 및 이뇨제를 동일하게 허용되는 1차 요법으로 권장했습니다. 4가지 종류의 약물 모두 경증 고혈압 환자의 50% 이상에서 확장기 혈압을 단일 제제로 조절하는 것으로 밝혀졌습니다.

이러한 약물 종류 중 베타 차단제만이 고혈압에 대한 대규모 장기 임상 시험에서 이뇨제와 직접 비교되었습니다. 1985-1986년에 유럽에서 완료된 3건의 시험에서 이뇨제 및 베타 차단제 기반 요법에서 이환율과 사망률에 대한 효과의 대략적인 등가성을 보여주었습니다. 이러한 임상시험의 종합 분석 결과 베타 차단제로 인한 관상 동맥 심장 질환 사망률이 6% 더 낮았습니다. 이러한 데이터는 티아지드 이뇨제로 치료받은 환자가 베타-차단제 치료 또는 위약에 비해 관상 동맥 심장 질환의 비율이 약 45% 정도 현저히 낮았던 노인에 대한 최근 MRC(Medical Research Council) 시험과 대조됩니다.

콜레스테롤의 순환 수준, 특히 저밀도 지단백(LDL) 분획과 관련된 콜레스테롤은 관찰 역학 연구, 인간 및 선택된 동물 모델의 대사, 병리학 및 유전 연구에서 관상 동맥 심장 질환의 주요 원인으로 확립되었습니다. , 그리고 무작위 임상 시험에서. LDL-콜레스테롤 수치를 낮추어 관상동맥 심장질환 발병률을 감소시킨 것으로 입증된 임상시험은 주로 고콜레스테롤혈증 또는 확립된 관상동맥 심장질환이 있는 중년 남성을 대상으로 실시되었습니다. 노인 남성의 콜레스테롤 저하 효능에 대한 실험적 증거는 임상 시험의 소규모 하위 그룹 분석에 국한되어 있으며 모든 연령의 여성에 대해서는 부족합니다. 임상 시험 데이터의 부족으로 인해 1987년 가이드라인에서 성인의 고혈당 콜레스테롤 검출, 평가 및 치료에 관한 국립 콜레스테롤 교육 프로그램의 전문가 패널은 노인에 대한 상당한 의사의 판단을 허용했습니다.

디자인 내러티브:

임상 시험 센터에서 환자당 비용을 상환하는 사무실 기반 진료 및 고혈압 클리닉을 통해 환자를 모집했습니다. 600명의 환자가 뱅가드 또는 타당성 단계에 들어갔고 총 42,448명이 본격적인 시험에 들어갔습니다. 항고혈압 시험의 1차 가설은 암로디핀(칼슘 길항제), 리시노프릴(안지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제) 또는 독사조신(알파 아드레날린성 차단제)과 클로르탈리돈(티아지드 유사 이뇨제)에 무작위 배정된 것과 비교했습니다. 2차 종료점은 총 심혈관 사망률, 주요 이환율, 모든 원인 사망률 및 건강 관련 삶의 질이었습니다.

콜레스테롤 저하 시험의 주요 가설은 모든 원인으로 인한 사망률이 LDL 콜레스테롤 수치가 120~189mg/dl(관상 동맥 심장 질환이 있는 환자의 경우 100~159mg/dl)인 고혈압 환자의 하위 집합에서 더 낮을 것이라는 것입니다. ) 프라바스타틴(HMG CoA 환원 효소 억제제)과 국립 콜레스테롤 교육 프로그램 1단계 콜레스테롤 저하 식이 요법을 받도록 무작위 배정된 사람들이 일반 관리와 식이 요법을 받도록 무작위 배정된 사람들보다 무작위 배정되었습니다. 2차 평가변수는 비치명적 심근경색증과 관상동맥 심장질환 사망, 주요 비심혈관 심장질환 이환율 및 사망률, 건강 관련 삶의 질의 결합 발생률이었다.

타당성 단계를 위한 모집은 1994년 2월에 시작되었습니다. 타당성 연구의 임상 단계는 1994년 9월에 종료되었습니다. 본격적인 임상시험을 위한 모집은 1994년 10월에 시작하여 1998년 1월에 종료되었다. 평균 추시 기간은 4.9년이었다. 47개 주, 푸에르토리코, 버진 아일랜드 및 캐나다에 600개 이상의 진료소가 있었습니다.