2 型糖尿病 (VADT) における血糖コントロールと合併症 (VADT)
CSP #465 - 2 型糖尿病 (VADT) における血糖コントロールと合併症
調査の概要
詳細な説明
主な仮説：単純な治療に失敗した2型糖尿病患者において、集中的な血糖管理は標準的な血糖管理と比較して主要な大血管の罹患率と死亡率を減少させる。
二次仮説: 集中的な血糖管理は、標準的な血糖管理と比較して、他の大血管の罹患率と総死亡率を減少させます。
介入: 介入は、HbA1c の正常化を目的とした厳格な血糖コントロールです。 これは、ほとんどの糖尿病専門医が利用できるあらゆるカテゴリーのツールを使用した、段階的なケア療法によって達成されます。 これらのカテゴリーには以下が含まれます： 糖尿病管理に関する患者教育（例: 食事、運動など）、経口糖尿病薬、インスリン。 使用する薬剤はすべて承認済みです。 サイト間の一貫性を高めるために、さまざまなクラス内で特定のエージェントが使用されます。
比較は、HbA1c 8 ～ 9% を目標とした標準対照です。 同じ薬剤が使用されますが、用量は減らされます。
段階的ケア治療プロトコルの一般的なアプローチは、両方のグループを同じ薬剤で異なる強度 (用量) で治療することです (不耐性/禁忌を考慮して)。 一連の手順を以下に示します。
ステップ 1: メトホルミン (肥満) またはグリメピリド (痩せ型) とロシグリタゾンの併用 ステップ 2: インスリン ステップ 3: 標準群のステップ 1、2 で用量を増加します。 集中グループはすでに経口薬剤の最大用量に達しているため、インスリンを強化し、アカルボース/ミグリトールを追加する場合があります。
ステップ 4: 標準の場合、集中の場合はステップ 3 と同様に進みます。集中治療では、インスリンを 1 日複数回注射 (MDI) します。 ステップ 5: 「ツールボックス」: 個々の患者に合わせて調整されたその他の薬剤。
主要転帰：以下の主要な大血管イベントのいずれかに至るまでの時間：心筋梗塞、脳卒中、新たなまたは悪化したうっ血性心不全、虚血性壊疽による切断、冠動脈または末梢血管疾患に対する侵襲的介入、手術不能な冠動脈疾患、または心血管死。
副次的転帰：狭心症、一過性虚血発作、間欠性跛行、重症虚血肢、および総死亡。
研究の要約: 退役軍人省 (VA) 保健局によって治療された患者の 4 分の 1 が 2 型糖尿病 (DM) を患っています。 2 型 DM 患者の治療費は、代謝障害の治療費と臓器端合併症の治療費の両方で非常に高額です。 この疾患はインスリン分泌能力の進行性の喪失を特徴とするため、患者は最初は食事療法と経口薬剤による治療に反応しますが、最終的には血糖値をほぼ正常化するためにインスリンが必要になります。
1 型と 2 型の両方の DM におけるいくつかの臨床試験の後、微小血管合併症 (網膜症、腎症、神経障害) の指標の発生率と進行速度の約半分は、次の条件を達成し維持することによって予防または遅延できるという合理的な確実性があります。血糖値がほぼ正常化します。 その結果、最近のガイドラインでは、1 型と 2 型の両方の DM の血糖値をほぼ正常化するよう勧告する一貫した傾向が見られます。 ただし、微小血管悪化の臨床的影響は血糖値だけでなく病気の期間にも依存することに注意してください。 1 型糖尿病患者に典型的な糖尿病の早期発症では、臨床的微小血管合併症が発症するのに十分な時間があり、これらの合併症の予防が 1 型糖尿病患者の治療目標です。 対照的に、腎不全や失明など、微小血管障害を示すハード臨床エンドポイントの有病率は、この国における2型DM患者の有病率が最も高い50歳を超えて診断された患者では非常に低い。 。 さらに、微小血管合併症は、血圧と脂質のコントロールの十分に確立された利点と、治療的介入（光凝固、白内障摘出）によって最小限に抑えることができます。 正常に近い血糖レベルに到達するために必要な費用と労力は非常に高額であるため、2型糖尿病の対象となる集団、つまり60代から80代の患者におけるそのような支出の費用便益比を決定する必要がある。人生。
微小血管症の臨床エンドポイントの出現が遅く、比較的まれであるのとは対照的に、大血管合併症（すなわち、冠状動脈性心疾患および末梢血管疾患）は、米国の2型糖尿病患者集団における死亡率、罹患率および治療費の圧倒的多数の原因となっています。 、高齢のVAの糖尿病患者ではさらにそうです。 最近完了した2型糖尿病に関する英国前向き糖尿病研究(UKPDS)では、大血管死亡率は微小血管死亡率の70倍でした。 これらの大血管イベントに対する厳格な血糖コントロールの効果を判定するための介入研究は決定的ではなく、矛盾しています。 新たに診断された患者に対する集中治療は、心血管合併症を厳密に制御するという有益な効果を実証できていない。 疾患の後期段階（つまり、インスリン単独または経口薬剤との併用によるインスリン治療を必要とする患者）で実施されたいくつかの研究は矛盾しており、不確定である。
治療強度の決定は、特に過体重または既存の心血管疾患の一般的な併存疾患を持つ患者と、人生の後半数十年の患者の両方でインスリンの使用が必要な場合に、血糖コントロール目標を緩和するという現在の推奨事項によってさらに危険にさらされている。 これらの懸念は、集中的なインスリン治療が体重増加、心血管危険因子（高トリグリセリド血症、脂質異常症、高インスリン血症、インスリン抵抗性）の増加、および再発する低血糖イベントの副作用と関連しているのではないかという懸念に基づいています。 インスリン治療を受けている 2 型糖尿病患者の一般的な血糖コントロールのレベルは比較的低いが、これはおそらく現実的な困難と安全で効果的な血糖目標が何かという不確実性の組み合わせによるものと考えられる。 現在、VA の患者集団に典型的な高リスク集団を対象として行われている長期研究はありません。 退役軍人省が、ほとんど価値がなく、逆効果になる可能性さえある広範な介入（患者の4分の1）に多大なリソースを投入する前に、介入の価値を判断するための試験が義務付けられている。 CSP #465 は、退役軍人庁が II 型糖尿病の臨床治療の基礎となる科学的データを提供することが期待されています。
CSP #465 は、治療の強化によって達成される血糖コントロールが、経口薬剤のみでは反応しなくなった 2 型 DM 患者の臨床大血管合併症の予防に有効であるかどうかを判定する前向き 2 群ランダム化比較試験です。 この研究は、20の施設にわたる1,700人の患者を対象とした2年間の蓄積期間と5年間の追跡調査（合計7年間）で構成されています。 私たちは、一次事象発生率の 25% 減少を検出するために研究を強化しました。 追加の研究目標は、大血管合併症と微小血管合併症の両方を考慮して、集中的介入に伴う出費、不快感、悪影響が臨床上の利益の観点から正当化されるかどうかを判断することです。
主な原稿:Duckworth W、Abraira C、Moritz T、Reda D、Emanuele N et al.、VADT 研究者: VA 糖尿病試験 (VADT) における血糖コントロールと合併症。 N Eng J of Med 360:129-139、2009。
研究の種類
入学 (実際)
段階
- フェーズ 3
連絡先と場所
研究場所
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Arizona
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Phoenix、Arizona、アメリカ、85012
- Carl T. Hayden VA Medical Center
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Tucson、Arizona、アメリカ、85723
- Southern Arizona VA Health Care System, Tucson
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California
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Fresno、California、アメリカ、93703
- VA Central California Health Care System, Fresno
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Long Beach、California、アメリカ、90822
- VA Medical Center, Long Beach
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San Diego、California、アメリカ、92161
- VA San Diego Healthcare System, San Diego
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Florida
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Miami、Florida、アメリカ、33125
- Miami VA Healthcare System, Miami, FL
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Illinois
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Hines、Illinois、アメリカ、60141-5000
- Edward Hines, Jr. VA Hospital
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Indiana
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Indianapolis、Indiana、アメリカ、46202-2884
- Richard Roudebush VA Medical Center, Indianapolis
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Kentucky
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Lexington、Kentucky、アメリカ、40502
- VA Medical Center, Lexington
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Minnesota
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Minneapolis、Minnesota、アメリカ、55417
- VA Medical Center, Minneapolis
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Nebraska
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Omaha、Nebraska、アメリカ、68105-1873
- VA Medical Center, Omaha
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New Jersey
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East Orange、New Jersey、アメリカ、07018
- VA New Jersey Health Care System, East Orange
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Pennsylvania
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Pittsburgh、Pennsylvania、アメリカ、15240
- VA Pittsburgh Health Care System
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South Carolina
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Charleston、South Carolina、アメリカ、29401-5799
- Ralph H Johnson VA Medical Center, Charleston
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Tennessee
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Nashville、Tennessee、アメリカ、37212-2637
- VA Medical Center
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Texas
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Houston、Texas、アメリカ、77030
- Michael E. DeBakey VA Medical Center (152)
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San Antonio、Texas、アメリカ、78229
- VA South Texas Health Care System, San Antonio
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Virginia
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Richmond、Virginia、アメリカ、23249
- Hunter Holmes McGuire VA Medical Center
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Salem、Virginia、アメリカ、24153
- VA Medical Center, Salem VA
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Washington
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Seattle、Washington、アメリカ、98108
- VA Puget Sound Health Care System, Seattle
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San Juan、プエルトリコ、00921
- VA Medical Center, San Juan
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参加基準
適格基準
就学可能な年齢
健康ボランティアの受け入れ
受講資格のある性別
説明
包含基準:
- 1つ以上の経口薬剤の最大用量に反応しなくなった2型DMの患者。
除外基準:
- 狭心症、カナダのクラス I-II、
- うっ血性心不全、クラスIII-IV、
- 脳卒中、無能力状態、または過去6か月以内に、
- 過去6か月以内の心筋梗塞（MI）または侵襲性心臓血管処置、
- 進行中の糖尿病壊疽、
- BMI > 40、
- A1cモニタリングを妨げるヘモグロビン症、
- 血清クレアチニン > 1.6 mg/dL、
- 空腹時 C ペプチド < 0.21 pmol/ml、
- アラニン アミノ トランスアミナーゼ (ALT) > 正常の 3 倍、または血清ビリルビン > 1.9 mg/dL、
- 悪性腫瘍または心臓以外の生命を脅かす病気により、平均余命が5年未満になる、
- 自律神経障害、
- 症候性膵臓機能不全（内分泌または外分泌）、
- 過去1年以内に発作を繰り返した場合、
- 下垂体機能低下症、
- 妊娠中、授乳中、または妊娠を計画している場合、
- 活動性精神病または薬物乱用、
- 緊急時に助けを求めたり、電話をかけたりできる人にアクセスできない、
- 現場PIの判断によりプロトコルの遵守が妨げられる可能性がある基礎的条件、
- 別の臨床試験に現在参加中
研究計画
研究はどのように設計されていますか？
デザインの詳細
- 主な目的：処理
- 割り当て：ランダム化
- 介入モデル：並列代入
- マスキング：なし（オープンラベル）
武器と介入
参加者グループ / アーム |
介入・治療 |
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アクティブコンパレータ：標準的な血糖コントロール
HbA1c を 8.0 ～ 9.0% に維持するための標準的な血糖コントロール。
メトホルミン 500 mg ロシグリタゾン 4 mg グリメピリド 2 mg インスリン 1 単位 9 ポンド
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午前中にインスリン (中間または長期持続) 1 単位 9 ポンド アーム 1 インスリン (中間または持続) 午前中に 1 単位 9 ポンド、インスリンの 1 回の注射を追加 アーム 2
他の名前：
グリメピリド 2 mg アーム 1 グリメピリド 8 mg アーム 2
他の名前：
ロシグリタゾン 4 mg アーム 1 ロシグリタゾン 4 mg 1 日につきアーム 2
他の名前：
メトホルミン 500 mg (1000 mg まで) 腕 1 メトホルミン 500 mg (2000 mg まで) 腕
他の名前：
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実験的：集中的な血糖コントロール
集中的な血糖コントロールにより、HbA1c は 6.0% 未満に低下します。
メトホルミン 500 mg (最大 2000 mg) ロシグリタゾン 4 mg 1 日 2 回 グリメピリド 8 mg インスリン 1 単位 9 ポンドをアーム 1 に 1 回追加
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午前中にインスリン (中間または長期持続) 1 単位 9 ポンド アーム 1 インスリン (中間または持続) 午前中に 1 単位 9 ポンド、インスリンの 1 回の注射を追加 アーム 2
他の名前：
グリメピリド 2 mg アーム 1 グリメピリド 8 mg アーム 2
他の名前：
ロシグリタゾン 4 mg アーム 1 ロシグリタゾン 4 mg 1 日につきアーム 2
他の名前：
メトホルミン 500 mg (1000 mg まで) 腕 1 メトホルミン 500 mg (2000 mg まで) 腕
他の名前：
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この研究は何を測定していますか？
主要な結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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主要な大血管イベント
時間枠：ベースライン後、最初の主要な大血管イベントまでの期間は最長 82 か月
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心筋梗塞（MI）、冠動脈または末梢血管疾患（PVD）の介入、重篤な手術不能な冠動脈疾患（CAD）、新規または悪化したうっ血性心不全（CHF）、脳卒中、心血管（CV）死、または虚血性壊疽による切断。
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ベースライン後、最初の主要な大血管イベントまでの期間は最長 82 か月
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二次結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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セカンダリエンドポイント
時間枠：ベースライン後、最初のイベントまでの期間は最長 82 か月
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新規または悪化の狭心症、新たな一過性虚血発作（TIA）、ドップラー証拠を伴う新たな間欠性跛行または重症虚血肢、または総死亡。
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ベースライン後、最初のイベントまでの期間は最長 82 か月
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協力者と研究者
捜査官
- スタディチェア：Carlos Abraira, MD、Miami VA Healthcare System, Miami, FL
- スタディチェア：William Duckworth, MD、Phoenix VA Health Care System, Phoenix, AZ
出版物と役立つリンク
一般刊行物
- Zhou JJ, Koska J, Bahn G, Reaven P. Fasting Glucose Variation Predicts Microvascular Risk in ACCORD and VADT. J Clin Endocrinol Metab. 2021 Mar 25;106(4):1150-1162. doi: 10.1210/clinem/dgaa941.
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研究記録日
主要日程の研究
研究開始 (実際)
一次修了 (実際)
研究の完了 (実際)
試験登録日
最初に提出
QC基準を満たした最初の提出物
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