Гликемический контроль и осложнения при сахарном диабете 2 типа (VADT) (VADT)

Первичная гипотеза. Интенсивный гликемический контроль снижает основные макрососудистые осложнения и смертность по сравнению со стандартным гликемическим контролем у больных сахарным диабетом 2 типа, у которых простая терапия оказалась неэффективной.

Вторичные гипотезы. Интенсивный гликемический контроль по сравнению со стандартным гликемическим контролем снижает другие макрососудистые заболевания и общую смертность.

Вмешательство: Вмешательство представляет собой жесткий гликемический контроль, направленный на нормализацию HbA1c. Это будет достигнуто за счет поэтапной терапии с использованием всех категорий инструментов, доступных большинству диабетологов. Эти категории включают: обучение пациентов методам контроля диабета (например, диета, физические упражнения и т. д.), пероральные лекарства от диабета и инсулин. Все используемые препараты разрешены. Конкретные агенты будут использоваться в разных классах для обеспечения согласованности между сайтами.

Сравнение представляет собой стандартный контроль с целью достижения уровня HbA1c 8–9%. Будут использоваться те же агенты, но в уменьшенных дозах.

Общий подход к ступенчатому протоколу лечения заключается в лечении обеих групп одними и теми же препаратами, но с разной интенсивностью (дозами) (с учетом непереносимости/противопоказаний). Последовательность шагов показана ниже.

ЭТАП 1: Либо метформин (ожирение), либо глимепирид (худощавое тело) в сочетании с росиглитазоном ЭТАП 2: Инсулин ЭТАП 3: Увеличьте дозы в ЭТАПАХ 1, 2 в стандартной группе. Поскольку интенсивная группа уже принимает максимальные дозы пероральных препаратов, они будут усиливать инсулин и могут добавлять акарбозу/миглитол.

ШАГ 4: Для стандартного режима действуйте так же, как в ШАГЕ 3 для интенсивного режима; В интенсивных курсах будут использоваться многократные ежедневные инъекции (ДАИ) инсулина. ЭТАП 5: «Набор инструментов»: различные агенты, адаптированные к индивидуальному пациенту.

Первичные исходы: время до одного из следующих крупных макрососудистых событий: инфаркт миокарда, инсульт, новая или прогрессирующая застойная сердечная недостаточность, ампутация по поводу ишемической гангрены, инвазивное вмешательство по поводу заболевания коронарной артерии или периферических сосудов, неоперабельная болезнь коронарной артерии или сердечно-сосудистая смерть.

Вторичные исходы: стенокардия, транзиторная ишемическая атака, перемежающаяся хромота, критическая ишемия конечностей и общая смертность.

Резюме исследования: Четверть пациентов, проходящих лечение в Департаменте по делам ветеранов (VA), имеют сахарный диабет (СД) 2 типа. Затраты на лечение пациентов с СД 2-го типа чрезвычайно высоки как по затратам на лечение метаболических нарушений, так и по лечению осложнений органов-мишеней. Хотя пациенты первоначально реагируют на диету и лечение пероральными препаратами, большинству в конечном итоге требуется инсулин, чтобы почти нормализовать уровень глюкозы, поскольку заболевание характеризуется прогрессирующей потерей способности секретировать инсулин.

После нескольких клинических исследований как при СД 1, так и при СД 2 имеется достаточная уверенность в том, что около половины частоты и скорости прогрессирования показателей микрососудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии и невропатии) можно предотвратить или отсрочить путем достижения и поддержания почти нормализация гликемического уровня. Следовательно, в недавних рекомендациях наблюдается единая тенденция рекомендовать почти нормализацию уровней гликемии как при СД 1, так и при СД 2 типа. Обратите внимание, однако, что клинические последствия микрососудистых нарушений зависят не только от уровня гликемии, но и от продолжительности заболевания. При раннем дебюте сахарного диабета, характерного для больных 1-го типа, имеется достаточно времени для развития клинических микрососудистых осложнений, и профилактика этих осложнений является целью лечения больных СД 1-го типа. Напротив, распространенность тяжелых клинических конечных точек, свидетельствующих о микроангиопатии, таких как почечная недостаточность или слепота, очень низка у пациентов, у которых заболевание диагностировано после 5-го десятилетия, наибольшего возраста распространенности больных СД 2 типа в этой стране. . Кроме того, микрососудистые осложнения можно свести к минимуму за счет хорошо зарекомендовавших себя преимуществ контроля артериального давления и липидов, а также терапевтических вмешательств (фотокоагуляция, экстракция катаракты). Поскольку затраты и усилия, необходимые для достижения уровня гликемии, близкого к нормальному, очень высоки, необходимо определить соотношение затрат и выгод таких расходов для населения, страдающего диабетом 2 типа, а именно для пациентов в возрасте от 6 до 8 лет. жизнь.

В отличие от позднего и относительно редкого появления клинических конечных точек микроангиопатии макрососудистые осложнения (например, ишемическая болезнь сердца и заболевание периферических сосудов) являются причиной подавляющего большинства случаев смертности, заболеваемости и затрат на лечение в американской популяции больных диабетом 2 типа. , тем более у пожилых людей с диабетом VA. В недавно завершившемся проспективном исследовании диабета в Соединенном Королевстве (UKPDS) по СД 2 типа смертность от макрососудистых заболеваний была в 70 раз выше, чем смертность от микрососудистых заболеваний. Интервенционные исследования для определения влияния строгого контроля гликемии на эти макрососудистые события неубедительны и противоречивы. Интенсивное лечение пациентов с впервые диагностированным заболеванием не продемонстрировало положительного эффекта жесткого контроля сердечно-сосудистых осложнений. Несколько исследований, проведенных на более поздних стадиях заболевания (т. е. у пациентов, нуждающихся в лечении инсулином, отдельно или в комбинации с пероральными препаратами), были противоречивыми и неопределенными.

Решение об интенсивности лечения также осложняется текущими рекомендациями по смягчению целей гликемического контроля, особенно когда требуется использование инсулина, как у пациентов с обычными сопутствующими заболеваниями, такими как избыточный вес или ранее существовавшие сердечно-сосудистые заболевания, так и у пациентов в более поздние десятилетия жизни. Эти опасения основаны на опасениях, что интенсивная терапия инсулином может быть связана с увеличением веса, повышением сердечно-сосудистых факторов риска (гипертриглицеридемия, дислипидемия, гиперинсулинемия и резистентность к инсулину) и побочными эффектами повторяющихся гипогликемических явлений. Распространенный уровень гликемического контроля у инсулинозависимых диабетиков 2 типа относительно низкий, вероятно, из-за сочетания практических трудностей и неуверенности в том, что является безопасными и эффективными гликемическими целями. В настоящее время не проводится никаких долгосрочных исследований в популяции высокого риска, типичной для популяции пациентов в Вирджинии. Прежде чем Департамент по делам ветеранов направит значительные ресурсы на широкомасштабное вмешательство (четверть пациентов), которое может иметь небольшую ценность и даже привести к обратным результатам, необходимо провести испытание для определения ценности вмешательства. Ожидается, что CSP #465 предоставит научные данные, на которых VA сможет основывать клиническое лечение диабета II типа.

CSP #465 представляет собой проспективное рандомизированное контролируемое исследование с двумя группами для определения того, эффективен ли гликемический контроль, достигнутый за счет интенсификации лечения, для предотвращения клинических макрососудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа, которые больше не реагируют на пероральные препараты в одиночку. Исследование состоит из двухлетнего периода накопления и пяти лет наблюдения (всего 7 лет) за 1700 пациентами в 20 центрах. Мы активизировали исследование, чтобы обнаружить снижение частоты первичных событий на 25%. Дополнительные цели исследования заключаются в том, чтобы определить, оправданы ли затраты, дискомфорт и побочные эффекты, связанные с интенсивным вмешательством, с точки зрения их клинической пользы, принимая во внимание как макрососудистые, так и микрососудистые осложнения.

Основная рукопись: Дакворт В., Абраира С., Мориц Т., Реда Д., Эмануэле Н. и др., Исследователи VADT: контроль уровня глюкозы и осложнения в исследовании диабета VA (VADT). N Eng J of Med 360:129-139, 2009.